PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ASTAPADA
Jalan Ki Ageng Tapa Desa Astapada
Email : puskesmasastapada@gmail.com
Tengahtani-45153
 

SURAT PERINTAH TUGAS

No. 800/ 567 / Pkm-Asp/XII/2018

Berdasarkan Surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon Nomor: 900/4990/Keu/2018
tanggal 19 Desember 2018 perihal undangan :

MEMERINTAHKAN

Nama : Moh.Ayub
NIP : 19730913 199403 1 012
Pangkat / Golongan : Penata TK I / III d
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu di UPT Puskesmas Astapada

Untuk mengikuti undangan : Pelaporan Belanja Modal dan Stok Opname persediaan BHP,
BMHP,
dan Pemeliharaan Bulan Desember 2018

Yang akan diselenggarakan pada :

.
H a r i / Tanggal : Kamis / 27 Desember 2018
Waktu : Pkl. 09.00 WIB s/d selesai
Tempat : Aula I Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon

Demikian Surat Tugas ini dibuat dan kepada yang bersangkutan harap menjalankan tugas dengan
sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Cirebon
Pada Tanggal : 26 Desember 2018

Kepala UPT Puskesmas Astapada

UUT TEGUH SABARA, Apt.M.Sc

NIP. 19820311 200902 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ASTAPADA
Jl. Ki Ageng Tapa Desa Astapada Kec. Tengahtani
Email : puskesmasastapada@gmail.com Kode Pos : 45174


Nomor : 445/70/PKM-ASP/II/2018 Cirebon, 13 Februari 2018

Lampiran :

Perihal : Pengajuan Pemberhentian Sewa Kepada

Aplikasi e - Puskesmas Yth. Pimpinan P.T. Telkom
Cirebon
di
Tempat

Bersama ini kami sampaikan dengan hormat, untuk Pengajuan

Pemberhentian Sewa Aplikasi e -puskesmas Pertanggal 28 Februari 2018,dengan
Nomor Account : 4850654
Dengan pengajuan ini disampaikan,untuk dapat ditindaklanjuti

Kepala UPT Puskesmas Astapada

UUT TEGUH SABARA, Apt.M.Sc.

NIP. 19820311 200902 1 001

Tembusan :

1. Yth.Ka. Dinas Kesehatan Kabupaten cirebon

 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ASTAPADA
Jalan Ki Ageng Tapa Desa Astapada
Email : puskesmasastapada@gmail.com
Tengahtani-45153
 

SURAT PERINTAH TUGAS

No. 800/ 525 / Pkm-Asp / XII / 2018

Berdasarkan Surat dari Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon Nomor: 900/ /Keu/2018
tanggal 23 November 2018 perihal undangan :

MEMERINTAHKAN

Nama : Moh.Ayub
NIP : 19730913 199403 1 012
Pangkat / Golongan : Penata TK I / III d
Jabatan : Pengurus Barang Pembantu di UPT Puskesmas Astapada.

Untuk mengikuti undangan : Pelaporan Belanja Modal dan Stok Opname persediaan
BHP,BMHP dan Pemeliharaan Bulan November 2018

Yang akan diselenggarakan pada :

.
H a r i / Tanggal : Senin / 03 Desember 2018
Waktu : Pkl. 09.00 WIB. s/d selesai.
Tempat : Aula I Dinas kesehatan kabupaten Ciebon

Demikian Surat Tugas ini dibuat dan kepada yang bersangkutan harap menjalankan tugas dengan
sebaik-baiknya dan penuh rasa tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Cirebon
Pada Tanggal : 03 Desember 2018

Kepala UPT Puskesmas Astapada

UUT TEGUH SABARA, Apt.M.Sc

NIP. 19820311 200902 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TENGAHTANI
Jalan Ki Ageng Tapa Desa Astapada, Telp. (0231) 8801826
email: puskesmastengahtani@gmail.com
Tengahtani 45153

SURAT TUGAS
No. 800/ / PKM-TT

Kepala UPTD Puskesmas Tengahtani Kecamatan Tengahtani Kabupaten Cirebon, dengan ini
menugaskan kepada nama dibawah ini :

NO NAMA JABATAN TEMPAT TANGGAL PELAKSANAAN

1 Yunita Indah R Perawat Desa Battembat 20 November 2020

2. Moh.Ayub Perawat Desa Battembat 06 November 2020
3. Yulia Anggraeni Perawat Desa Battembat 13 November 2020
4. Yanyan H.F Perawat Desa Battembat 13 November 2020

5. Deyati Perawat Desa Battembat 06 November 2020

Intan Desa Battembat 06 November 2020
6. Perawat
Permanasari
7. Jaja Suharja Perawat Desa Battembat 20 November 2020

8. Santi Sulastri Perawat Desa Battembat 13 November 2020

9. Susanto Perawat Desa Battembat 21 November 2020

10. Rosmiyati Perawat Desa Battembat 20 November 2020
Desa Battembat 21 November 2020
11. Asep Rosyidin Perawat

Deni Desa Battembat 21 November 2020

12. Perawat
Wahyuningsih
Desa Battembat 20 November 2020
13 Roheni Oktoriani Perawat

Untuk melaksanakan tugas kunjungan runah dalam rangka intervensi Hasil PIS PK di wilayah kerja
Puskesmas Tengahtani.
Demikian Surat Tugas ini dibuat, kepada yang bersangkutan agar melaksanakan tugas dengan sebaik-
baiknya dan penuh tanggung jawab.

Tengahtani, 04 November 2020

Kepala UPTD Puskesmas Tengahtani

drg. EVI NILAWATI

NIP. 19651220 199403 2 008
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ASTAPADA
KECAMATAN TENGAH TANI KABUPATEN CIREBON

SURAT TUGAS
No. 800/ / Pkm-Asp/ IX / 2017

Kepala UPT Pusat Kesehatan Masyarakat Astapada Kecamatan Tengahtani

Kabupaten Cirebon, dengan ini menugaskan kepada nama dibawah ini :

NO NAMA JABATAN TEMPAT TANGGAL PELAKSANAAN

1. Yunita Indah. R Perawat Desa Kemlaka 04, 07 ,11 &14 September 2017
2. Yulia Anggraeni Perawat Desa Kemlaka 07, 11, 14 & 16 September 2017
3. Intan Permanasari Perawat Desa Kemlaka 05, 06, 07 & 08 September 2017
4. Santi Sulastri Perawat Desa Kemlaka 06, 09, 12 & 14 September 2017
5. Jaja Suharja Perawat Desa Astapada 11, 18, 25 & 29 September 2017
6. Yan yan Perawat Desa Kemlaka 06, 08, 13 & 15 September 2017
7. Susanto Perawat Desa Kemlaka 05, 12, 19 & 26 September 2017
8. Deni Perawat Desa Astapada 12 ,19 ,26 & 28 September 2017
9. Asep Rosyidin Perawat Desa Astapada 08, 11, 13 & 15 September 2017
Desa Kemlaka 06, & 09 September 2017
10. Moh.Ayub Perawat
Desa Astapada 13 & 16 September 2017

Untuk melaksanakan tugas dalam rangka Kegiatan Preventif dan Promotif di masing-masing tempat
kegiatan.
Demikian Surat Tugas ini dibuat, kepada yang bersangkutan agar melaksanakan tugas dengan sebaik-
baiknya dan penuh tanggung jawab.

Cirebon, 04 September 2017

Kepala UPT Puskesmas Astapada

UUT TEGUH SABARA, APT. M.Sc

NIP. 19820311 200902 1 001
 Daftar Penerimaan Uang Jasa Narasumber Kegiatan Edukasi Prolanis
Puskesmas Astapada Bulan April 2018

Tanda
No Nama Golongan Jumlah Rincian Biaya
Tangan

Dr. Syarifah
1. III c 2 Kali x Rp. 350.000 1.
19820502 201101 2 001

Jumlah 2 Kali x Rp. 350.000,-= Rp 700.000

Terbilang : Tujuh Ratus Ribu Rupiah

Mengetahui, Cirebon, 20 April 2018

Kepala UPT Puskesmas Astapada Pembuat Daftar

UUT TEGUH SABARA, Apt, M.Sc ROSMIYATI, S. Kep,Ners

NIP. 19820311 200902 1 001 NIP. 19780423 199803 2 001
 Daftar Penerimaan Uang Jasa Tukang Pengecatan Gedung

Puskesmas Astapada bulan Juni 2018

No Nama Jumlah Rincian Biaya Tanda Tangan

1. Udin 12 Hari x Rp. 120.000,- = Rp 1.440.000,- 1.

2. Amos 12 Hari x Rp. 120.000,- = Rp 1.440.000 2.

3. Afid 12 Hari x Rp 100.000,-= Rp 1.200.000 3

Jumlah 12 Hari x Rp. 340.000,- = Rp 4.080.000,-

Terbilang : Empat Juta Delapan Puluh Ribu Rupiah

Mengetahui, Cirebon, 30 Juni 2018

Kepala UPT Puskesmas Astapada Pembuat Daftar

UUT TEGUH SABARA, Apt. M.Sc ROSMIYATI, S. Kep,Ners

NIP. 19820311 200902 1 001 NIP. 19780423 199803 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ASTAPADA
KECAMATAN TENGAH TANI KABUPATEN CIREBON

SURAT TUGAS
No. 800/ / Pkm-Asp/ X / 2016

Kepala UPT Pusat Kesehatan Masyarakat Astapada Kecamatan Tengahtani Kabupaten

Cirebon, dengan ini menugaskan kepada nama dibawah ini untuk membantu melakukan penilaiana
kinerja pegawai :

NO NAMA NIP JABATAN

1. H. Kasmira 19730330 199403 1 004 Perawat
2. Hj. Djuhaeni 19591021 198103 2 003 Perawat
3. Siti Sunarti 19670317 198912 2 002 Bidan
4. Martiningsih 19730314 199203 2 003 Bidan
5. Yono Haryono 19660712 199203 1 009 Sanitarian
6. Toip 19620819 198512 1 002 Umum
7. dr. Sa’diyah 19790723 200801 2 008 dr. Puskesmas
8. dr. Ria Martanti 19840422 201101 2 001 dr. Gigi Puskesmas

Demikian Surat Tugas ini dibuat, kepada yang bersangkutan agar melaksanakan tugas dengan
sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab.

Cirebon, 01 Oktober 2016

Kepala UPT Puskesmas Astapada

UUT TEGUH SABARA, APT. M.Sc

NIP. 19820311 200902 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN CIREBON
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS ASTAPADA
KECAMATAN TENGAH TANI KABUPATEN CIREBON

SURAT TUGAS
No. 800/ / Pkm-Asp/ XI / 2016

Kepala UPT Pusat Kesehatan Masyarakat Astapada Kecamatan Tengahtani Kabupaten

Cirebon, dengan ini menugaskan kepada nama dibawah ini untuk membantu melakukan penilaiana
kinerja pegawai :

NO NAMA NIP JABATAN

1. H. Kasmira 19730330 199403 1 004 Perawat
2. Hj. Djuhaeni 19591021 198103 2 003 Perawat
3. Siti Sunarti 19670317 198912 2 002 Bidan
4. Martiningsih 19730314 199203 2 003 Bidan
5. Yono Haryono 19660712 199203 1 009 Sanitarian
6. Toip 19620819 198512 1 002 Umum
7. dr. Sa’diyah 19790723 200801 2 008 dr. Puskesmas
8. dr. Ria Martanti 19840422 201101 2 001 dr. Gigi Puskesmas

Demikian Surat Tugas ini dibuat, kepada yang bersangkutan agar melaksanakan tugas dengan
sebaik-baiknya dan penuh tanggung jawab.

Cirebon, 02 Nopember 2016

Kepala UPT Puskesmas Astapada

UUT TEGUH SABARA, APT. M.Sc

NIP. 19820311 200902 1 001
Daftar Penerimaan Uang Jasa Pembantu Instruktur Senam Kegiatan Prolanis
Puskesmas Astapada Bulan Desember 2018

Tanda
No Nama Jabatan Jumlah Rincian Biaya
Tangan

Pembantu
1 Ade
Instruktur 2 Kali x Rp 50.000 1.
Senam

Jumlah 2 Kali x Rp.50.000,- = Rp 100.000,-

Terbilang : Seratus Ribu Rupiah

Mengetahui, Cirebon, 31 Desember 2018

Kepala UPT Puskesmas Astapada Pembuat Daftar

UUT TEGUH SABARA, Apt, M.Sc ROSMIYATI, S. Kep,Ners

NIP. 19820311 200902 1 001 NIP. 19780423 199803 2 001
 Daftar Penerimaan Uang Jasa Instruktur Senam Kegiatan Prolanis
Puskesmas Astapada Bulan April 2018

Tanda
No Nama Jabatan Jumlah Rincian Biaya
Tangan

1 Santi Instruktur
2 Kali x Rp 200.000 1.
Senam

Jumlah 2 Kali x Rp.200.000,- = Rp 400.000,-

Terbilang : Empat Ratus Ribu Rupiah

Mengetahui, Cirebon, 31 Desember 2018

Kepala UPT Puskesmas Astapada Pembuat Daftar

UUT TEGUH SABARA, Apt, M.Sc ROSMIYATI, S. Kep,Ners

NIP. 19820311 200902 1 001 NIP. 19780423 199803 2 001
 Daftar Penerimaan Uang Jasa Petugas Kebersihan
Puskesmas Astapada Bulan Desember 2018

Tanda
No Nama Jabatan Jumlah Rincian Biaya
Tangan

1 Tatang Petugas
1 bln x Rp 1.000.000 1.
Kebersihan

Jumlah 1 Kali x Rp.1.000.000,- = Rp 1.000.000,-

Terbilang : Satu Juta Rupiah

Mengetahui, Cirebon, 31 Desember 2018

Kepala UPT Puskesmas Astapada Pembuat Daftar

UUT TEGUH SABARA, Apt, M.Sc ROSMIYATI, S. Kep,Ners

NIP. 19820311 200902 1 001 NIP. 19780423 199803 2 001
 DAFTAR PENERIMAAN UANG TRANSPORT PERJALANAN DINAS
UPTD PUSKESMAS TENGAHTANI
BULAN JANUARI 2021

JUMLAH RINCIAN TANDA

NO NAMA JABATAN KEGIATAN
BIAYA TANGAN
Monitoring Evaluasi
1 Kali x 75.000,- =
1. Fuji Astuti perawat mutu dan akreditasi 1.
puskesmas Rp 75.000
Pengambilan
2 Kali x 75.000,- =
2. Yusup Farmasi vaksin,pengambilan 4.
obat rutin Rp 150.000,-
Evaluasi pelayanan
2 Kali x 75.000,- =
3. Nurfajrina Apoteker kefarmasian,Rekon 5.
obat Rp 150.000
Monitoring Evaluasi
Asisten 2 Kali x 75.000,- =
4. Fidyanto mutu dan akreditasi 6.
apoteker puskesmas Rp 150.000

Jumlah 7 Kali x 75.000 = Rp. 525.000

Terbilang : Lima ratus dua puluh lima ribu rupiah
 DAFTAR PENERIMAAN UANG TRAPORT PERJALANAN DINAS
UPTD PUSKESMAS TENGAHTANI
BULAN MEI 2021

JUMLAH RINCIAN TANDA

NO NAMA JABATAN KEGIATAN
BIAYA TANGAN
Pengambilan Obat 1 Kali x 75.000,- =
1. Yusup Farmasi Rutin puskesmas 1.
Rp 75.000,-
Pengambilan obat 1 Kali x 75.000,- =
2. Jaja Suharja Perawat Hyper Hep 2.
Rp 75.000,-
 Jumlah 2 Kali x 75.000 = Rp. 150.000

Terbilang : Seratus Lima Puluh Ribu Rupiah

Mengetahui, Tengahtani, 11 Juni 2021

Kepala UPTD Puskesmas Tengahtani Pembuat Daftar

drg.EVI NILAWATI ROSMIYATI

NIP. 19820311 200902 1 001 NIP. 19780423 199803 2 001
Terbilang : Delapan Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah
 Daftar Penerimaan Uang Transport Perjalanan Dinas
Bulan Oktober dan November 2022

No Nama Jabatan Kegiatan Jumlah Rincian Biaya Tanda Tangan

Pertemuan desiminasi informasi hasil

1. drg. Evi Nilawati Kepala puskesmas pengukuran status Gizi
1 Kali x 75.000,- = Rp 75.000 1.

2. Rosmiyati perawat Rekon pelaporan keuangan dan aset 2 Kali x 75.000,- = Rp 150.000 2.

3. Roheni Octoriani perawat Rekon pelaporan keuangan dan aset 2 Kali x 75.000,- = Rp 150.000 3.

Peningkatan pelayanan TBC dalam jejaring

4. dr. Sa’diyah dokter 1 Kali x 75.000,- = Rp 75.000 4.
DPPM

Sosialisasi penyusunan dokumen strategi

5. Anggi Nurfitria.N Promkes komunikasi
1 Kali x 75.000,- = Rp 75.000 5.

1 Kali x 75.000,- = Rp 75.000

6. Yono Haryono Pejabat keuangan Rekon pelaporan SP3B dan aset 6.

7. Siti Sunarti Bidan Pertemuan sosialisasi BIAN 1 Kali x 75.000,- = Rp 75.000 7.

8. Nisa’us Salamah Akuntansi Rekon Pelaporan Akuntansi 1 Kali x 75.000,- = Rp 75.000 8.

9. Moh.Ayub perawat Rekon pelaporan keuangan dan aset 1 Kali x 75.000,- = Rp 75.000 9.
 Jumlah 11 Kali x 75.000 = Rp. 825.000
Terbilang : Delapan Ratus Dua Puluh Lima Ribu Rupiah

Menyetujui, Lunas dibayar : 11-11- 2022 Tengahtani, 11-11- 2022

Mengetahui, Pejabat pelaksana teknis kegiatan Bendahara pengeluaran Pembuat daftar
Pemimpin BLUD Pejabat teknis sarana dan prasarana pembantu BLUD

drg. Evi Nilawati Susanto Roheni Octoriani Roheni Octoriani

NIP.19651220 199403 2 008 NIP.19820202 201406 1 004 NIP.19801005 200801 2 011 NIP.19801005 200801 2 011

Daftar Penerimaan Jamuan Tamu

Bulan Januari 2022

No Nama Jabatan Kegiatan Tanda Tangann

 1. H.Amdad Staf promkes Dinkes Monev program promkes 1.

2. Lusi Staf promkes Dinkes Monev program promkes 2.

3. Habiba Staf promkes Dinkes Monev program promkes 3.

Menyetujui, Lunas dibayar :10 Maret 2022 Tengahtani, 17 januari 2022

Mengetahui, Pejabat pelaksana teknis kegiatan Bendahara pengeluaran Pembuat daftar
Pemimpin BLUD Pejabat teknis sarana dan prasarana pembantu BLUD

drg. Evi Nilawati Susanto Roheni Octoriani Roheni Octoriani

NIP.19651220 199403 2 008 NIP.19820202 201406 1 004 NIP.19801005 200801 2 011 NIP.19801005 200801 2 011

Daftar Penerimaan Jamuan Tamu

Bulan Januari 2022

No Nama Jabatan Kegiatan Tanda Tangann

 1. Andiyanto Kasie mutu Dinkes Verifikasi PKP 2021 1.

2. Yayah Siti Komariah Staf mutu Dinkes Verifikasi PKP 2021 2.

3. Lina Karlina Staf mutu Dinkes Verifikasi PKP 2021 3.

Menyetujui, Lunas dibayar :10 Maret 2022 Tengahtani, 19 januari 2022

Mengetahui, Pejabat pelaksana teknis kegiatan Bendahara pengeluaran Pembuat daftar
Pemimpin BLUD Pejabat teknis sarana dan prasarana pembantu BLUD

drg. Evi Nilawati Susanto Roheni Octoriani Roheni Octoriani

NIP.19651220 199403 2 008 NIP.19820202 201406 1 004 NIP.19801005 200801 2 011 NIP.19801005 200801 2 011

Daftar Penerimaan Jamuan Tamu

Bulan Januari 2022

No Nama Jabatan Kegiatan Tanda Tangann

 1. Sri Wijayanti Monev PIRT Hj Munah 1.

Menyetujui, Lunas dibayar :10 Maret 2022 Tengahtani, 27 januari 2022

Mengetahui, Pejabat pelaksana teknis kegiatan Bendahara pengeluaran Pembuat daftar
Pemimpin BLUD Pejabat teknis sarana dan prasarana pembantu BLUD

drg. Evi Nilawati Susanto Roheni Octoriani Roheni Octoriani

NIP.19651220 199403 2 008 NIP.19820202 201406 1 004 NIP.19801005 200801 2 011 NIP.19801005 200801 2 011

Daftar Penerimaan Jamuan Tamu

Bulan Januari 2022

No Nama Jabatan Kegiatan Tanda Tangann

1. Cucu Sekretaris Kecamatan Koordinasi Vaksinasi 1.

2. Bambang Staf kecamatan Koordinasi Vaksinasi 2.

 3. Yuyu Staf kecamatan Koordinasi Vaksinasi 3.

Menyetujui, Lunas dibayar :10 Maret 2022 Tengahtani, 28 januari 2022

Mengetahui, Pejabat pelaksana teknis kegiatan Bendahara pengeluaran Pembuat daftar
Pemimpin BLUD Pejabat teknis sarana dan prasarana pembantu BLUD

drg. Evi Nilawati Susanto Roheni Octoriani Roheni Octoriani

NIP.19651220 199403 2 008 NIP.19820202 201406 1 004 NIP.19801005 200801 2 011 NIP.19801005 200801 2 011
 Daftar Penerimaan Jamuan Tamu
Bulan Januari 2022

No Nama Jabatan Kegiatan Jumlah Rincian Biaya

2 Kali x 75.000,- = Rp 150.000

1. Farmasi Pengambilan obat
2 Kali x 75.000,- = Rp 150.000
2. Nurfazrina Apoteker Pengambilan obat
2 Kali x 75.000,- = Rp 150.000
3. Fidyanto Asisten Apoteker Pengambilan obat
1 Kali x 75.000,- = Rp 75.000
4. Fuji Astuti Bidan Pertemuan analisis PIS PK

Jumlah 7 Kali x 75.000 = Rp. 525.000

Terbilang : Lima ratus dua puluh lima ribu rupiah

 Menyetujui, Lunas dibayar :10 Maret 2022 Tengahtani, 25 januari 2022
Mengetahui, Pejabat pelaksana teknis kegiatan Bendahara pengeluaran Pembuat daftar
Pemimpin BLUD Pejabat teknis sarana dan prasarana pembantu BLUD

drg. Evi Nilawati Susanto Roheni Octoriani Roheni Octoriani

NIP.19651220 199403 2 008 NIP.19820202 201406 1 004 NIP.19801005 200801 2 011 NIP.19801005 200801 2 011
Tengahtani, 29 januari 2022
Pembuat daftar

Roheni Octoriani
NIP.19801005 200801 2 011
 Daftar Penerimaan Jasa Tukang Pemeliharaan Bangunan Gedung Puskesmas Tengahtani
Bulan Mei 2022

Jumlah Uang
No Nama Jabatan Uraian Jumlah PPh 21
Diterima

1. Nendri Tukang 1 org x 1 hari x Rp 120.000,- Rp. 120.000 Rp. 3.600 Rp. 116.400,- 1.

Jumlah Rp. 120.000 Rp. 3.600 Rp. 116.400

Terbilang : Seratus Dua Puluh Ribu Rupiah

Menyetujui, Lunas dibayar :27 Mei 2022 Tengahtani, 21 Mei 2022

Mengetahui, Pejabat pelaksana teknis kegiatan Bendahara pengeluaran Pembuat daftar
Pemimpin BLUD Pejabat teknis sarana dan prasarana pembantu BLUD

drg. Evi Nilawati Susanto Roheni Octoriani Roheni Octoriani

NIP.19651220 199403 2 008 NIP.19820202 201406 1 004 NIP.19801005 200801 2 011 NIP.19801005 200801 2 011

drg. Evi Nilawat Roheni

NIP. 19651220 199403 2 008 Octoria
ni
 NIP.
198010
05
200801
2 011

Daftar Penerimaan Jasa Tukang Pemeliharaan Pintu Pustu Puskesmas Tengahtani

Bulan Januari 2022

Jumlah Uang Tanda

No Nama Jabatan Uraian Jumlah PPh 21
Diterima Tangan

1. Hudi Tukang 1 org x 1 hari x Rp 120.000,- Rp. 120.000 Rp. 3.600 Rp. 116.400 1.

2. Fidi laden 1 org x 1 hari x Rp 80.000,- Rp. 80.000 Rp. 2.400 Rp. 77.600,- 2.

Jumlah Rp. 200.000 Rp. 6.000 Rp. 194.000

Terbilang : Dua Ratus Ribu Rupiah

Mengetahui, Lunas Dibayar : Februari 2022 Tengahtani, Februari 2022

Pemimpin BLUD Bendahara Pengeluaran Pembantu Pembuat Daftar
 drg. Evi Nilawati Roheni Octoriani Roheni Octoriani
NIP. 19651220 199403 2 008 NIP. 19801005 200801 2 011

Daftar Penerimaan Honorarium Petugas Kebersihan Puskesmas Tengahtani

Bulan Juli 2022

No Nama Jabatan Tanda Tangan

Jumlah

1. Tatang Petugas Kebersihan 1 Bln x Rp. 1.450.000,- = Rp. 1.450.000,- 1.

Jumlah Rp. 1450.000,-

Terbilang : Satu juta empat ratus lima puluh ribu rupiah

Tengahtani, 29 Juli 2022

Menyetujui, Lunas dibayar :29 Juli 2022

Mengetahui, Pejabat pelaksana teknis kegiatan Bendahara pengeluaran Pembuat daftar
Pemimpin BLUD Pejabat teknis sarana dan prasarana pembantu BLUD

drg. Evi Nilawati Susanto Roheni Octoriani Roheni Octoriani

NIP.19651220 199403 2 008 NIP.19820202 201406 1 004 NIP.19801005 200801 2 011 NIP.19801005 200801 2 011
 Daftar Perimaan Uang Transport
Kegiatan Pertemuan Penguatan Pelaporan P2 Diare
Puskesmas Astapada Bulan April 2017

Jumlah Uang
No Nama Jabatan Jumlah Rincian Biaya Pph Pasal 21
Diterima
Tanda Tangan

1. dr. Sa’diyah dr. Umum 51 or x 1 Kali x Rp. 106.362.000,- = Rp 106.362.000,-

Jumlah 1 Kali x Rp. 106.362.000,- = Rp 106.362.000,-

Terbilang : Lima Puluh Ribu Rupiah

Mengetahui, Cirebon, 22 April 2017

Kepala UPT Puskesmas Astapada Pembuat Daftar
UUT TEGUH SABARA, APT. M.Sc ROSMIYATI, S. Kep
NIP. 19820311 200902 1 001 NIP. 19780423 199803 2 001