HAL : Permohonan SIKB / SIPB Purwokerto, 30 Juli 2018

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Banyumas
Di –
PURWOKERTO

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : SITI MAESAROH
Tempat / Tgl Lahir : Brebes, 07-05-1986
Lulusan : D3 Kebidanan
Nomor Ijazah : 29/2009
Tempat Bekerja : Puskesmas II Sumbang
Alamat Rumah : Luwung Gede RT 003 RW 003, Kec. Larangan, Kab. Brebes
Alamat Praktek : Puskesmas II Sumbang
Berdasarkan Peraturan Mentri Kesehatan Nomor : 1464 / MENKES / PER / X / 2010 Tentang izin dan
Penyelenggaraan Praktek Bidan, dengan ini mengajukan Permohonan Untuk mendapatkan Surat Ijin
Kerja Bidan / Surat Ijin Praktek Bidan ( SIKB / SIPB ).
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :
1. Foto Copy STR Yang masih berlaku
2. Foto Copy Ijazah bidan
3. Surat Persetujuan atasan langsung
4. Surat Keterangan Sehat fisik dari dokter yang memiliki SIP
5. Rekomendasi dari Organisasi profesi
6. Pas foto 4x6 cm sebanyak 3 lembar
7. Foto Copy KTP
8. Foto Copy KTA
Demikian Surat Permohonan ini saya buat, untuk mendapatkan penyelesaian dan saya ucapkan
terimakasih.
Pemohon

SITI MAESAROH
 SURAT PERSETUJUAN ATASAN LANGSUNG

Yang bertanda tangan di bawah ini,

NAMA : ARIS DWI SUSILARTO,SKM,MPS,M.Eng

NIP : 19701206 199403 1 006
JABATAN : Kepala Puskesmas II Sumbang
ALAMAT : Desa Keniten RT 01 RW 04, Kecamatan Kedungbanteng

Dengan ini menerangkan,

NAMA : SITI MAESAROH

NIP :-
JABATAN : Bidan
ALAMAT : Luwung Gede RT 003 RW 003, Kec. Larangan, Kab. Brebes

Menyatakan bahwa saya tidak keberatan bidan tersebut melaksanakan tugas di Puskesmas II Sumbang,
selama melaksanakan praktek tersebut sesuai dengan peraturan dan kewenangan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagai mana mestinya, atas perhatian dan kerjasama
yang baik, kami sampaikan terimakasih.

Sumbang, 30 Juli 2018

Mengetahui
Kepala Puskesmas II Sumbang

ARIS DWI SUSILARTO,SKM,MPS,M.Eng

NIP. 19701206 199403 1 006
 SURAT PERNYATAAN PENANGGUNG JAWAB /
KEPALA PUSKESMAS WILAYAH PRAKTEK

Yang bertanda tangan di bawah ini,

NAMA : ARIS DWI SUSILARTO, SKM, MPS,M.Eng

NIP : 19701206 199403 1 006
JABATAN : Kepala Puskesmas II Sumbang
ALAMAT : Desa keniten RT 01 RW 04, Kecamatan Kedungbanteng

Dengan ini menerangkan,

NAMA : Rr.ARINI GALUH T.M

NIP : 19881018 201704 2 004
JABATAN : Bidan Desa
ALAMAT : Desa Tambaksari Kidul RT 01 RW 02, Kecamatan Kembaran

Menyatakan bahwa saya tidak keberatan bidan tersebut melaksanakan Bidan Praktek Swasta, yang
berada di wilayah tersebut.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagai mana mestinya, atas perhatian dan kerjasama
yang baik, kami sampaikan terimakasih.

Sumbang, 22 Agustus 2017

Mengetahui
Kepala Puskesmas II Sumbang

ARIS DWI SUSILARTO, SKM,MPS,M.Eng

NIP. 19701206 199403 1 00
 Purwokerto, 22 Agustus 2017

Hal : Permohonan Rekomendasi Kepada :

Ijin Praktek Bidan Yth. Kepala Puskesmas II Sumbang
Di -
Sumbang

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Rr.ARINI GALUH T.M
Tempat / tanggal lahir : Banyumas, 18 Oktober 1988
Pekerjaan : Bidan Desa
Pendidikan : D3 Kebidanan
Alamat : Desa Tambaksari Kidul RT 01 RW 02, Kecamatan Kembaran
Bersama ini kami bermaksud untuk melaksanakan Praktek Bidan Swasta dengan
Alamat : Desa Sikapat
Jalan : Desa Sikapat No. Telp. 085200480022
Desa : Sikapat RT 05 RW 01
Kecamatan : Sumbang
Kabupaten : Banyumas

Sehubungan dengan hal tersebut kami mengajukan permohonan ijin untuk praktek di alamat tersebut
dalam wilayah Puskesmas II Sumbang
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan :
1. Fotokopi KTP
2. Fotokopi Ijazah
3. Fotokopi STR

Demikian surat permohonan ini saya buat, atas kebijaksanaan dan dikabulkan permohonan ini kami
ucapkan terimakasih.

Hormat Saya,

Rr.ARINI GALUH T.M

 SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTEK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Rr.ARINI GALUH T.M

Tempat/tanggal lahir : Banyumas, 18 Oktober 1988

Alamat : Desa Tambaksari Kidul RT 01 RW 02, Kecamatan Kembaran,

Kabupaten Banyumas

Benar-benar mempunyai tempat praktek di: Desa Sikapat RT 05 RW 01, Kecamatan

Sumbang, Kabupaten Banyumas.

Demikian surat pernyataan ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sumbang, 22 Agustus 2017

Yang membuat pernyataan

Rr.ARINI GALUH T.M