PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MUARA SABAK BARAT
Alamat: Jl. Teuku Umar RT.03 Kel. Talang babat Kec. Muara Sabak Barat Kode Pos : 36561
Email: pkmsabakbarat@gmail.com Phone: 0852 1720 3837 FB.uptd Puskesmas Sabak Barat

LAPORAN KEGIATAN SENAM / EDUKASI PROLANIS PUSKESMAS MUARA SABAK BARAT

KLUB SAMUDERA
TANGGAL 16 AGUSTUS 2019

Dalam rangka upaya promotif/preventif, BPJS Kesehatan Cabang Jambi telah melaksanakan acara Senam
/Edukasi Prolanis, Kegiatan ini dihadirin oleh peserta prolanis yang terdaftar di Puskesmas Muara Sabak
Barat. Senam ini dilaksanakan pada :
Hari / Tanggal : 16 Agustus 2019
Waktu : 08.00 WIB
Tempat : Halaman Kantor Lurah Talang Babat
Jumlah Peserta Hadir : 32 Orang
Jumlah Peserta Terdaftar : 93 Orang

Sedangkan jadwal kegiatan acara telah disusun sebagai berikut :

Pukul 08.00 WIB : Peserta Hadir

Pukul 08.15 WIB : Senam Mulai
Pukul 09.15 WIB : Ramah Tamah dan Penyuluhan

Demikian pernyataan ini kami sampaikan. Atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Muara Sabak, 02 September 2019

Yang Membuat Pernyataan

YANTI FARIDA M, SKM

Nip. 197710131997032001
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MUARA SABAK BARAT
Alamat: Jl. Teuku Umar RT.03 Kel. Talang babat Kec. Muara Sabak Barat Kode Pos : 36561
Email: pkmsabakbarat@gmail.com Phone: 0852 1720 3837 FB.uptd Puskesmas Sabak Barat

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Yanti Farida Marfaung, SKM

Nama Faskes : Puskesmas Muara Sabak Barat
Jabatan : Kepala Puskesmas Muara Sabak Barat
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa telah melaksanakan kegiatan Senam /Edukasi Prolanis
pada peserta klub. Kegiatan Klub Samudera pada tanggal 16 Agustus 2019
Kegiatan Senam / Edukasi berupa :
1. Honor Instruktur
2. Honor Narasumber
3. Konsumsi
Jumlah 32 peserta kegiatan ini dengan biaya Rp. 535.000
Terbilang : Lima Ratus Tiga Puluh Lima Ribu Rupiah
Biaya tersebut telah di hitung dengan benar berdasarkan ketentuan berlaku. Apabila kemudian hari
ditemukan kelebihan pembayaran biaya dan terdapat kecurangan /fiktif dalam hal pengajuan klaim
kegiatan prolanis tersebut, maka kami bersedia menyetor/mengembalikan kelebihan biaya dan
bersedia mendapatkan SP (Surat Peringatan) dari BPJS Kesehatan.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Muara Sabak, 02 Agustus 2019

Kepala Puskesmas

YANTI FARIDA . M, SKM

Nip. 197710131997032001
 SURAT PERMOHONAN
PEMERIKSAAN PENUNJANG PROLANIS
BPJS KESEHATAN CABANG JAMBI TAHUN 2019

Nama Pasien : Tn. Setioko

Alamat : Ds. Jati Mulyo Desa Kota Baru Kec. Geragai
Telepon : 0813-6613-5100
Prolanis : DM Hipertensi
Jenis Pemeriksaan : Hba 1 C Kimia Darah

*) beri tanda checklist (√)

Peserta diatas benar adalah peserta Prolanis DM Type 2 dan Hipertensi yang sudah terdaftar di BPJS
Kesehatan dari FKTP :

Nama FKTP : Muara Sabak Barat

Nama Klub : Samudera

Demikian kami sampaikan, atas bantuannya diucapkan terima kasih.

Mengetahui Ma. Sabak Barat, 26 April 2019

Pengelola Prolanis Yang Bertanda Tangan

Rika Arsyanti, Am Keb dr. Yuliana

Nip. 19198506122011012016 Nip.198307192014122002

Keterangan :
(*) Peserta diwajibkan puasa minimal 12 jam
(*) Pemeriksaan Hba 1C dilakukan 6 bulan sekali bagi peserta Prolanis DM, jika pada
bulan tersebut sudah memperoleh pemeriksaan Hba 1C, tidak perlu dilakukan
pemeriksaan GDP
(*) Pemeriksaan Kimia Darah dilakukan 6 bulan sekali bagi peserta Prolanis DM atau
Prolanis Hipertensi