PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP RANGKASBITUNG
Jl. Mayor Jamal Alim No.7 Kelurahan Cijoro Pasir Kecamatan Rangkasbitung
Kode Pos : 42316 Email : Pkmrangkasbitung17@gmail.com

SURAT REKOMENDASI/IJIN
Nomor :0101/ /TU/X/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drg. Ika Sari Mustikawati

NIP. : 198012222006042009
Pangkat / Gol. : Pembina /IV.a
Jabatan : Kepala Puskesmas Rawat Inap Rangkasbitung

Dengan ini memberikan rekomendasi/izin kepada :

Nama : dr.Yanti Hiriyanti

NIP :-
Pendidikan : S1 Kedokteran
Pangkat/Gol. : Setara III.a
Jabatan : Dokter Umum Puskesmas Rawat Inap Rangkasbitung.
Alamat : BTN Pesona Lebak Blok E No.16 RT/RW 005/002
Desa.Aweh
Kec. Kalanganyar Kab. Lebak. Banten

Untuk mengurus dan mendapatkan Surat Ijin Praktik Mandiri (SIP) di Sarana Pelayanan
Kesehatan Klinik Annisa Medika dengan alamat kp.ciuyah RT/RW 005/001 Desa. Ciuyah
Kecamatan Sajira.

Demikian kami sampaikan atas berkenan dan bantuannya Bapak/Ibu kami haturkan terima
kasih dan maklum adanya.

Rangkasbitung, Oktober 2019

KEPALA PUSKESMAS
RAWAT INAP RANGKASBITUNG,

Drg. Ika Sari Mustikawati

NIP.198012222006042009
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP RANGKASBITUNG
Jl. Mayor Jamal Alim No.7 Kelurahan Cijoro Pasir Kecamatan Rangkasbitung
Kode Pos : 42316 Email : Pkmrangkasbitung17@gmail.com

SURAT REKOMENDASI/IJIN
Nomor :0101/ /TU/X/2019

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Drg. Ika Sari Mustikawati

NIP. : 198012222006042009
Pangkat / Gol. : Pembina /IV.a
Jabatan : Kepala Puskesmas Rawat Inap Rangkasbitung

Dengan ini memberikan rekomendasi/izin kepada :

Nama : Nunita Sugitani,Amd.Keb

NIP : 197406041993022002
Pendidikan : D3 Kebidanan
Pangkat/Gol. : Penata Tk.I / III.d
Jabatan : Bidan Puskesmas Rawat Inap Rangkasbitung.
Alamat : Langlang Buana Pasir Ona RT/RW 002/010
Desa. Rangkasbitung Timur Kec. Rangkasbitung
Kab.Lebak. Banten

Untuk mengurus dan mendapatkan Surat Ijin Praktik Mandiri (SIP) di Sarana Pelayanan
Kesehatan Klinik Annisa Medika dengan alamat kp.ciuyah RT/RW 005/001 Desa. Ciuyah
Kecamatan Sajira.

Demikian kami sampaikan atas berkenan dan bantuannya Bapak/Ibu kami haturkan terima
kasih dan maklum adanya.

Rangkasbitung, Oktober 2019

KEPALA PUSKESMAS
RAWAT INAP RANGKASBITUNG,

Drg. Ika Sari Mustikawati

NIP.198012222006042009