PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KARANGPUCUNG I
Jalan Al-Lukman Nomor 3 Karangpucung Telepon (0280) 6261659
Email : pkm_karangpucung1@yahoo.co.id
KARANGPUCUNG
Kode Pos 53255

SURAT KETERANGAN
Nomor: 800 / / VII

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Agus Suharto, MM

NIP : 19621120 198902 1 002
Pangkat/Gol Ruang : Pembina Tk.I IV/b
Jabatan : Kepala UPTD Puskesmas Karangpucung I
Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Dasirah
Tempat/Tanggal Lahir : Cilacap, 05 Maret 1967
Alamat : Karangpucung Rt 01 RW 05 Kecamatan
Karangpucung, Cilacap
Bahwa yang bersangkutan benar-benar telah bekerja di UPTD
Puskesmas Karangpucung I terhitung sejak 01 September 1987 sampai saat ini
sebagai Pelaksana Administrasi dengan kategori Pegawai Honorer.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

.
Karangpucung, 09 Juli 2018
KEPALA UPTD PUSKESMAS KARANGPUCUNG I

dr. AGUS SUHARTO, MM

Pembina Tk.I
NIP. 19621120 198902 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGPUCUNG I
Jalan Raya Karangpucung Telepon (0280) 6261659
Email : pkm_karangpucung1@yahoo.co.id
KARANGPUCUNG
Kode Pos 53255

SURAT PERNYATAAN
Nomor: 800/ 04/ I /2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr.H.Agus Suharto,MM
Nip : 19621120 198902 1 002
Pangkat/Gol Ruang: Pembina IV/a
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Karangpucung I
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : Silikhatun, Amd Keb.
NRPTT :11.4 048 4979
Tempat/tgl lahir : Cilacap,9 Mei 1985
Tempat tugas : Bidan Desa Ciporos, Kec.Karangpucung
Sampai saat ini masih aktif melaksanakan tugas sebagai bidan PTT dan dalam
Melaksanakan tugasnya sebagai bidan desa, yang bersangkutan mempunyai kinerja
Yang baik dan layak untuk di perpanjangan masa penugasannya
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sesungguhnya dan apabila di
Kemudian hari ternyata pernyatan saya tidak benar, maka saya bersedia dituntut di
Muka pengadilan sesuai dengan hukum yang berlaku.

Karangpucung, 12 Januari 2017

Kepala UPT Puskesmas Karangpucung I
dr.H. Agus Suharto,MM
Pembina
Nip. 19621120 198902 1 002