Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKAHURIP
Jalan.Raya Cigedug No. 23 kecamatan Cigedug kabupaten Garut Kode Pos 44162
Email : pkmsukahurip12@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS


No. 821/1247/VIII/PKM/2022

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Liswatin,S.Kep.,Ners
NIP : 19640502 198803 2 006
Pangkat/Gol.Ruang : Pembina TK I, IVb
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sukahurip

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Shinta Anggraeni Sutisna,Amd.KebNS.Ramdanr


Rela,S.Kep
NIP : Non PNS BludNon PNS
Tempat/Tanggal Lahir : Garut, 20 juli 1995Garut, 04 Desember 1996
Pendidikan : D3 Kebidanan 1 Keperawatan + Profesi Ners
Golongan :-
Jabatan : Bidan PelaksanaPerawat Pelaksana

Pegawai tersebut saat ini telah malaksanakan tugas di UPT Puskesmas Sukahurip
sebagai tenaga Bidan Pelaksana yang di angkat berdasarkan Surat Keputusan
Kepala Puskesmas :

Nomor : 800/4061/PKM/XII/201903.1/PKM/IX/2020
Terhitung Mulai Tanggal : 01 Desember 2019 s.d Sekarang 03 September
2020 s.d Sekarang

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan apabila


dikemudian hari surat pernyataan ini tidak benar yang mengakibatkan kerugian
terhadap negara maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Garut, 24 Agustus 2022


Kepala UPT Puskesmas Sukahurip

Hj. Liswatin,S.Kep.,Ners
PEMERINTAH KABUPATEN GARUT
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SUKAHURIP
Jalan.Raya Cigedug No. 23 kecamatan Cigedug kabupaten Garut Kode Pos 44162
Email : pkmsukahurip12@gmail.com

NIP. 19640502 198803 2 006

Anda mungkin juga menyukai