PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI
Jl. Stadion Badak Kuranten Saruni pandeglang
Email : pkmmajasari@gmail.com, telp, (0253) 205401

Nomor : 800/ 016 /PKM-MJS/IX/2022 Pandeglang, 15 September 2022

Perihal : Rekomendasi SIP Kepada : Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pandeglang
Di-
Pandeglang

Yang bertandatangan di bawahiniKepala UPT Puskesmas Majasari

Nama Lengkap :
Tempat Tgl. Lahir :
Alamat tempat tinggal :
Nomor Anggota PPNI :
No STR Dokter :
Tanggal STR Dokter :
STR berlaku sampai :
Pendididkan terakhir :
Nama perguruan tertinggi :
Tanggal lulus :
Status Pegawai :
NIP :-
Unit Kerja :
Alamat Tempat Praktik :

Untuk melaksanakan praktik Keperawatan pada alamat praktek tersebut diatas, dengan
ketentuan sebagai berikut :
1. Praktik ke Perawatan tersebut dilaksanakan sesuai dengan peraturan undang-undang
yang berlaku;
2. Dalam pelaksanaan praktik Keperawatan selalu melakukan koordinasi dengan UPT
Puskesmas wilayah setempat.
3. Pekerjaan Tersebut dilaksanakan diluar Kedinasan dan tidak menggangu urusan
kedinasan
Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk diketahui sebagaimana mestinya.

Kepala Puskesmas Majsari

Hj. Euis Jubaedah, S.ST.S.Sos

NIP. 19650718 198603 2 016
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI
Jl. Stadion Badak Kuranten Saruni pandeglang
Email : pkmmajasari@gmail.com, telp, (0253) 205401

SURAT IZIN ATASAN LANGSUNG

Nomor:800/ /PKM-MJS/IV/2022

Yang bertandatangan di bawah ini Kepala UPT Puskesmas Majasari Kabupaten Pandeglang dengan
ini menerangkan bahwa:
Nama :
NIP/NRPTT :
Tempat,Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Alamat KTP :
Alamat Praktik :
Untuk melakukan kegiatan Praktik Keperawatan ,dengan catatan
1. Praktik tersebut tidak mengganggu urusan kedinasan
2. Pelaksanaan praktik tersebut diluar jam kerja dinas
3. Yang bersangkutan dapat menjaga martabat dan nama baik serta tidak melakukan perbuatan tercela

Demikian surat izin ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya

Majasari,05 April 2022

Kepala Puskesmas Majasari

Hj,Euis Jubaedah.S.ST.S.Sos
Nip. 19650718 198603 2 016
 PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI
Jl. Stadion Badak Kuranten Saruni pandeglang
Email : pkmmajasari@gmail.com, telp, (0253) 205401

SURAT KETERANGAN AKTIF KERJA

NOMOR ; 800/ 100 /PKM-MJS/VI/2022

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Hj. Euis Jubaedah,S.ST.S.Sos

Jabatan/Gol : Penata Tk 1/IV a
Nip : 19650718 198603 2 016
Jabatan : Kepala Puskesmas
Alamat : JL.Stadion Badak Saruni Kuranten Pandeglang
Menerangkan Bahwa :

Nama :
Nip :
Jabatan :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa benar sodari …………….adalah staf tetap dipuskesmas Majasari
memang masi menjadi Staf Aktif sejak 02 ………………..sampai dengan saat ini.
Demikian surat ini dibuat untuk dapat di pergunakan sebagai mana mestinya.

Pandeglang,29 Juni 2022

Kepla Puskesmas majasari

Hj. Euis Jubaedah,S.ST.S.Sos

Nip 19650718 198603 2 016