PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MAJASARI
Jl. Stadion Badak Kuranten Saruni pandeglang
Email : pkmmajasari@gmail.com, telp, (0253) 205401

FORMURIL PELAYANAN & KIE KESEHATAN REPRODUKSI CALON PENGANTIN

I. IDENTITAS CALON PENGANTIN

PEREMPUAN laki-laki
NAMA
JENIS KELAMIN
TANGGAL LAHIR
PENDIDIKAN
ALAMAT

TANGGAL PELAYANAN :
II. PELAYANAN YANG DI BERIKAN
N0 HASIL TTD PETUGAS KETERANGAN
1 BB Kg
2 TB Cm
3 IMT Baik/Kurang
4 LILA Cm KEK/Normal
5 TEKANAN DARAH Mmhg Normal Ya/Tidak
PEMBERIAN TABLET TAMBAH DARAH
6 Diberikan Ya/Tidak
(52 Tablet,1 Tab/minggu selama 1 Tahun)

IMUNISASI TTD PETUGAS KETERANGAN

PELAYANAN IMUNISASI TT1 TT2 TT3 TT4 TT5
7
TT/STATUS
8 Covid -19 D1 D2 BOOSTER

PEMERIKSAAN LABORATORIUM TTD PETUGAS KETERANGAN

9 HB gr% Anemia Ya/Tidak
10 GOLONGAN DARAH

PEMERIKSAAN/PELAYANAN LAINYA (sebutkan ) TTD PETUGAS KETERANGAN

11

PELAYANAN KIE KESPRO TTD PETUGAS KETERANGAN

12

REKOMENDASI
Rekomendasi Persyaratan Menikah

KEPALA UPT PUSKESMAS MAJASARI

HJ,Euis Jubaedah,S.ST.S.Sos
NIP.196507181986032016