FORMULIR PELAYANAN DAN KIE KESEHATAN REPRODUKSI CALON PENGANTIN

I IDENTITAS CALON PENGANTIN

PEREMPUAN LAKI-LAKI
NAMA
JENIS KELAMIN
TANGGAL LAHIR
PENDIDIKAN

ALAMAT

TANGGAL PELAYANAN:
II PELAYANAN YANG DIBERIKAN
NO PEMERIKSAAN FISIK HASIL TTD PETUGAS KETERANGAN
1 BB
2 TB
3 IMT
4 LILA
5 TEKANAN DARAH
6 PEMBERIAN TABLET TAMBAH DARAH (52 Tablet, 1 Tab/ Minggu Selama
1 Tahun

IMMUNISASI TTD PETUGAS KETERANGAN

PELAYANAN IMMUNISASI
7
TT/STSTUS
8 COVID - 19

PEMERIKSAAN LABORATORIUM HASIL TTD PETUGAS KETERANGAN

9 HB Normal
10 GOL DARAH

PEMERIKSAAN / PELAYANAN LAINNYA TTD PETUGAS KETERANGAN

11

PELAYANAN KIE KESPRO TTD PETUGAS KETERANGAN

12 KIE/KONSELING Ya

REKOMENDASI
Memenuhi Syarat kesehatan untuk melaksanakan pernikahan
Di sarankan dan di berikan tablet tambah darah untuk di minum secara rutin

Mengetahui
Kepala UPT Puskesmas Munjul

EHA JULAEHA SAH, S.Kep,. Ners

NIP : 19