ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL (ANC)

(Puskesmas/Pustu/Poskesdes/RB) No. RM :
Nama Pengkaji :
Hari/Tanggal :
Waktu Pengkajian :
Tempat Pengkajian :
Kunjungan ANC Ke :
I PENGUMPULAN DATA
SUBJEKTIF
a. Identitas
Nama Ibu : Nama Suami :

Umur : Umur :

Agama : Agama :

Pendidikan : Pendidikan :

Pekerjaan : Pekerjaan :

Alamat : (KTP dan Domisili)

Kepemilikan KK : Ada/Tidak
KIS/JKN : Ada/Tidak KIS/JKN : Ada/Tidak
b. Status Kesehatan
Keluhan :

Riwayat Menstruasi
Umur Menarche : tahun Banyaknya : x ganti pembalut
Lamanya : hari Dismenorhoe :
HPHT : TTP :
c. Riwayat Kehamilan Persalinan dan Nifas Yang Lalu
G......P......A......
Tempat Umur Jenis Penolong Anak Kel/
No. Tgl/Thn Partus Partus Hamil Persalinan Persalinan Penyulit BB Keadaan Anak Sek.

1
2
3
4
5

d. Riwayat Hamil Ini

Hamil Muda o Mual o Muntah o Perdarahan o Lain-Lain (tuliskan)

Hamil Tua o Pusing o Sakit Kepala o Perdarahan o Lain-Lain (tuliskan)

TT1 (Tggl) :
TT2 (Tggl) ;
TT ulang (Tggl) :
e. Riwayat Penyakit Yang Lalu dan saat ini
Pernah dirawat : Ya/Tdk Kapan : Dimana :
Pernah di Operasi : Ya/Tdk Kapan : Dimana :
Riwayat Penyakit Keluarga (Ayah, Ibu, Adik, Paman, Bibi) yang pernah menderita sakit
o Kanker o Penyakit Hati o Hipertensi o DM o Penyakit Ginjal
o Kelainanan Bawaan o Gamelli o TBC o epilepsi o Alergi
Riwayat Gynekologi
o Infertilitas o Polip Serviks o PMS:
o Cervisitis Cronis o Myoma o lain-lain
f. Riwayat KB
Metode KB Yang Pernah Dipakai : Lama :
Komplikasi dari KB o Perdarahan o PID/ Radang Panggul
g. Pola Makan/Minum/Eliminasi/Istirahat/Psikososial
Pola Makan : .......x/hr Pola Minum : .......cc/hr
Pola Eliminasi 1. BAB : ......x/hr 2. BAK : ...... cc/hr
Pola Istirahat :
Psikososial : Penerimaan klien terhadap kehamilan ini ..........................................................
Sosial Suport dari :o Suami o Orangtua o Mertua o Keluarga Lain
h Riwayat Perkawinan
Kawin : Ya / Tidak Kawin : kali
Kawin I umur tahun, dengan suami I : tahun, ke-II : tahun
OBJEKTIF
a. Keadaan Umum
Kesadaran :
Keadaan Emosi :
Tanda-tanda Vital : 1. TD : 3. N :
2. R : 4. S :
b. Antopometri
Tinggi Badan :
BB Sebelum Hamil :
BB Sekarang :
IMT :
LILA :
c. Pemeriksaan Fisik
Kepala : Muka Odema : Ada/Tidak
Cloasma Gravidarum : Ada/Tidak
Mata Conjungtiva : o Merah o Pucat
Sclera : Normal/Tifdak
Hidung Pengeluaran Secret : Ada/Tidak
Polip : Ada/Tidak
Telinga Kebersihan : Baik/Buruk
fungsi Pendengaran : Baik/Buruk
Mulut Bibir/Warna : o Merah o Pucat
Stomatitis : Ada/Tidak
Gusi Warna : .............................
Gigi Caries : Ada/Tidak
Berlubang : Ada/Tidak
Palsu : Ada/Tidak
Leher : Pembesaran Kelenjar Tyroid : Ada/Tidak
Peningkatan Vena Jugularis : Ada/Tidak
Dada : Payudara Bentuk : .............................
Putting Susu : o Menonjol o Masuk Kedalam
Colostrum : Ada/Tidak
Lecet Puting Susu : Ada/Tidak
Tanda-tanda Infeksi : Ada/Tidak
Benjolan : Ada/Tidak
Abdomen : Luka Bekas OP/SC :
TFU :
Palpasi Leopold I :

Leopold II :
 Leopold III :

Leopold IV :

DJJ :
TBBJ :
 Ekstremitas Atas
Bentuk : Normal/Tidak
Oedema : Ada/Tidak
Ujung Kuku : o Merah o Pucat
Ekstremitas Bawah
Bentuk : Normal/Tidak
Oedema : Ada/Tidak
Varices : Ada/Tidak
Ujung Kuku : o Merah o Pucat
Reflek Patella : +/-
d. Pemeriksaan Penunjang
HB : Urine : Lain-Lain :

II. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL

Diagnosa
Kebidanan :

III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

IV. TINDAKAN SEGERA

V. INTERVENSI/ RENCANA TINDAKAN

IV. IMPLEMENTASI/PENATALAKSANAAN
VII. Evaluasi

Pengkaji,

NIP.