Trombosit
Hematokrit
Skt. ulu hati
Demam
Perdarahan
muntah
Torniket
Shock
No Umur Sex mulai
(Nama & Orang tua) (Lokasi, Desa, Kec.) Demam
Tgl
Tempat
mulai
perawatan
dirawat
1 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 14 15 16 17 18 19 20
2 3
Petunjuk pengisian form. Penemuan / Pelacakan KLB DBD
Kolom 2 : Nama penderita dan nama salah satu orang tua ( cth, Amin b. Samad )
Kolom 3 : Alamat penderita, yaitu RT,RW/kampung, desa, kecamatan
Kolom 11 : Gejala yang pernah dialami oleh penderita, diisi dengan atau
Kolom 12 : Gejala yang pernah dialami oleh penderita, diisi dengan atau
Kolom 15 : Pemeriksaan lab yang sudah dilakukan, bila sudah ada ditulis hasilnya
Kolom 16 : Pemeriksaan lab lainnya yang ada, bila sudah ada ditulis hasilnya
Kolom 17 : Tanggal mulai dirawat bila dirawat di RS/Pusk.
Kolom 18 : Nama Puskesmas atau RS tempat dirawat.
B. IDENTITIAS PENDERITA
1. Nama : . . . . . . . . . . . . . Umur: Th, L/P
2. Pekerjaan/sekolah : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Alamat Pekerjaan/sekolah : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
C. RIWAYAT PENYAKIT
1. Keluhan / gejala utama yang muncul : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Kapan mulai muncul (tgl / jam) : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Apa yang dilakukan saat timbul gejala pertama kali ? Sebutkan
a. .
b. .
c. .
4. Gejala lain yang timbul :
Kondisi
No Gejala Kapan
(baik/tetap/kurang)
1.
2.
3.
4.
5.
5. Saat sekarang ini sedang menderita sakit lain (yang sudah didiagnosa oleh tenaga
medis) ? a. Ya b. Tidak , Bila Ya, sebutkan : . . . . . . . . .
6. Apakah ada anggota serumah juga menderita gejala serupa (tersangka DBD) ?
a. Ada b. Tidak (Bila ada, lakukan pelacakan dengan form ini)
D. SPESIMEN DIPERIKSA
E. PEMERIKSAAN JENTIK
Hasil Pemeriksaan
No Tempat Pemeriksaan Jentik Keterangan
Dlm rmh Luar rmh
1.
2.
3.