Anda di halaman 1dari 4

Formulir 8

REGISTER PEMERIKSAAN DAN PENGOBATAN CACING ANAK BALITA DAN ANAK PRASEKOLAH/ AN
DI POSYANDU/TK/PAUD/SD/MI
KEGIATAN PEMBERIAN OBAT MASSAL PENCEGAHAN (POMP) KECACINGAN
PUSKESMAS PARUNGPANJANG TAHUN 2018

Kode Puskesmas Bulan

Puskesmas Tahun

Nama Kelurahan/ Desa : ………………………. Nama Posyandu/Sekolah


Jumlah Anak Balita ( 1-4 tahun ) : ………………………. Jumlah anak Pra sekolah (5-6 th)

Jumlah Obat Albendazole 400 mg di terima : ………………………. Kelas/ Jumlah anak sekolah (7-12 th)

Bulan dan Hasil


Jenis Pemeriksaan Tinja
No Nama Anak Nama Orang Tua NIK/NKK Umur (th,bl) Kelamin
Diperiksa
1 2 3 4 5 6 7
Pelaksanan K

(……………………………
SEKOLAH/ ANAK SEKOLAH

ACINGAN

: …………………………………………….
: …………………………………………….

: …………………../………………………

ulan dan Hasil Pemberian


meriksaan Tinja Albendazole

Hasil I (bulan) II (bulan)


8 9 10
Pelaksanan Kegiatan

(……………………………………………… )

Anda mungkin juga menyukai