Rapid Convenience Assessment (RCA) No.

Identitas anak yang tidak diimunisasi MR

Nama Supervisor : _____________________________________________ Unit organisasi : _______________________________________

Kab/Kota : ____________________________________________________ Desa/Kel. : __________________________ RW : ____________________
Tipe area Pedesaan/perkotaan : Tanggal : _____________________________________________

Observasi ke 20 rumah sasaran Kampanye (anak 9 bln - <15 th) dalam 1 lokasi.
Dilakukan pada lokasi yang telah melaksanakan kampanye 2-7 hr.

Apakah anak telah diimunisasi? RUMAH

TOTAL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
Sasaran anak
Jumlah anak Jumlah Di Imunisasi MR
Jumlah Tidak

Bila jawaban tidak lanjutkan pertanyaan point 2

1.   Tanyakan kepada orang tua, dari mana mengetahui kampanye?

1 Televisi A
2 Radio B
3 Koran C
4 Poster D
5 Speaker (miking) E
6 Masjid (miking) F
7 Kunjungan petugas kesehatan G
8 Kunjungan kader H
9 Dari keluarga I
10 Dari tetangga J
11 Dari anak sekolah K
12 Lain-lain L

2.     Lanjutkan ke pertanyaan ini bila anak tidak terimunisasi.

1 Orang tua tidak mengetahui tentang kampanye A
2 Orang tua tidak mengetahui tentang tempat dan tgl kampanye B
3 Orang tua merasa tidak penting tentang kampanye C
4 Anak sakit D
5 Tidak ada pelayanan di pos pelayanan E
6 Tidak ada petugas imunisasi di pos pelayanan F
7 Takut suntikan G
8 Takut efek samping H
9 Pos pelayanan terlalu jauh I
10 Antrian terlalu panjang di pos pelayanan J
11 Sedang bepergian K
12 Lain-lain L

1
 Rapid Convenience Assessment (RCA)
Nama Supervisor Sartini Saman Unit organisasi
Kab/Kota Desa/Kel.
Tipe area Pedesaan/perkotaan : Tanggal

Observasi ke 20 rumah sasaran Kampanye (anak 9 bln - <15 th) dalam 1 lokasi.
Dilakukan pada lokasi yang telah melaksanakan kampanye 2-7 hr.

Apakah anak telah diimunisasi? RUMAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Sasaran anak
Jumlah anak Jumlah Di Imunisasi MR
jumlahTidak

Bila jawaban tidak lanjutkan pertanyaan point 2

1.   Tanyakan kepada orang tua, dari mana mengetahui kampanye?

1 Televisi
2 Radio
3 Koran
4 Poster
5 Speaker (miking)
6 Masjid (miking)
7 Kunjungan petugas kesehatan
8 Kunjungan kader
9 Dari keluarga
10 Dari tetangga
11 Dari anak sekolah
12 Lain-lain

2
 2.     Lanjutkan ke pertanyaan ini bila anak tidak terimunisasi.
Orang tua tidak mengetahui tentang
1
kampanye
Orang tua tidak mengetahui tentang
2
tempat dan tgl kampanye

Orang tua merasa tidak penting

3
tentang kampanye

4 Anak sakit

5 Tidak ada pelayanan di pos pelayanan

Tidak ada petugas imunisasi di pos

6
pelayanan

7 Takut suntikan
8 Takut efek samping
9 Pos pelayanan terlalu jauh
Antrian terlalu panjang di pos
10
pelayanan
11 Sedang bepergian
12 Lain-lain

3
ment (RCA)

RW

RUMAH
TOTAL
12 13 14 15 16 17 18 19 20

A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
L

4
 A

G
H
I

K
L

5
 Rapid Convenience Assessment (RCA)
Nama Supervisor Sartini Saman Unit organisasi
Kab/Kota Desa/Kel.
Tipe area Pedesaan/perkotaan : Tanggal

Observasi ke 20 rumah sasaran Kampanye (anak 9 bln - <15 th) dalam 1 lokasi.
Dilakukan pada lokasi yang telah melaksanakan kampanye 2-7 hr.

Apakah anak telah diimunisasi? RUMAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Sasaran anak
Jumlah anak Jumlah Di Imunisasi MR
jumlahTidak

Bila jawaban tidak lanjutkan pertanyaan point 2

1.   Tanyakan kepada orang tua, dari mana mengetahui kampanye?

1 Televisi
2 Radio
3 Koran
4 Poster
5 Speaker (miking)
6 Masjid (miking)
7 Kunjungan petugas kesehatan
8 Kunjungan kader
9 Dari keluarga
10 Dari tetangga
11 Dari anak sekolah
12 Lain-lain

6
 2.     Lanjutkan ke pertanyaan ini bila anak tidak terimunisasi.
Orang tua tidak mengetahui tentang
1
kampanye
Orang tua tidak mengetahui tentang
2
tempat dan tgl kampanye

Orang tua merasa tidak penting

3
tentang kampanye

4 Anak sakit

5 Tidak ada pelayanan di pos pelayanan

Tidak ada petugas imunisasi di pos

6
pelayanan

7 Takut suntikan
8 Takut efek samping
9 Pos pelayanan terlalu jauh
Antrian terlalu panjang di pos
10
pelayanan
11 Sedang bepergian
12 Lain-lain

7
ment (RCA)

RW

RUMAH
TOTAL
12 13 14 15 16 17 18 19 20

A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
L

8
 A

G
H
I

K
L

9
 Rapid Convenience Assessment (RCA)
Nama Supervisor Sartini Saman Unit organisasi
Kab/Kota Desa/Kel.
Tipe area Pedesaan/perkotaan : Tanggal

Observasi ke 20 rumah sasaran Kampanye (anak 9 bln - <15 th) dalam 1 lokasi.
Dilakukan pada lokasi yang telah melaksanakan kampanye 2-7 hr.

Apakah anak telah diimunisasi? RUMAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Sasaran anak
Jumlah anak Jumlah Di Imunisasi MR
jumlahTidak

Bila jawaban tidak lanjutkan pertanyaan point 2

1.   Tanyakan kepada orang tua, dari mana mengetahui kampanye?

1 Televisi
2 Radio
3 Koran
4 Poster
5 Speaker (miking)
6 Masjid (miking)
7 Kunjungan petugas kesehatan
8 Kunjungan kader
9 Dari keluarga
10 Dari tetangga
11 Dari anak sekolah
12 Lain-lain

10
 2.     Lanjutkan ke pertanyaan ini bila anak tidak terimunisasi.
Orang tua tidak mengetahui tentang
1
kampanye
Orang tua tidak mengetahui tentang
2
tempat dan tgl kampanye

Orang tua merasa tidak penting

3
tentang kampanye

4 Anak sakit

5 Tidak ada pelayanan di pos pelayanan

Tidak ada petugas imunisasi di pos

6
pelayanan

7 Takut suntikan
8 Takut efek samping
9 Pos pelayanan terlalu jauh
Antrian terlalu panjang di pos
10
pelayanan
11 Sedang bepergian
12 Lain-lain

11
ment (RCA)

RW

RUMAH
TOTAL
12 13 14 15 16 17 18 19 20

A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
L

12
 A

G
H
I

K
L

13
 Rapid Convenience Assessment (RCA)
Nama Supervisor Sartini Saman Unit organisasi
Kab/Kota Desa/Kel.
Tipe area Pedesaan/perkotaan : Tanggal

Observasi ke 20 rumah sasaran Kampanye (anak 9 bln - <15 th) dalam 1 lokasi.
Dilakukan pada lokasi yang telah melaksanakan kampanye 2-7 hr.

Apakah anak telah diimunisasi? RUMAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Sasaran anak
Jumlah anak Jumlah Di Imunisasi MR
jumlahTidak

Bila jawaban tidak lanjutkan pertanyaan point 2

1.   Tanyakan kepada orang tua, dari mana mengetahui kampanye?

1 Televisi
2 Radio
3 Koran
4 Poster
5 Speaker (miking)
6 Masjid (miking)
7 Kunjungan petugas kesehatan
8 Kunjungan kader
9 Dari keluarga
10 Dari tetangga
11 Dari anak sekolah
12 Lain-lain

14
 2.     Lanjutkan ke pertanyaan ini bila anak tidak terimunisasi.
Orang tua tidak mengetahui tentang
1
kampanye
Orang tua tidak mengetahui tentang
2
tempat dan tgl kampanye

Orang tua merasa tidak penting

3
tentang kampanye

4 Anak sakit

5 Tidak ada pelayanan di pos pelayanan

Tidak ada petugas imunisasi di pos

6
pelayanan

7 Takut suntikan
8 Takut efek samping
9 Pos pelayanan terlalu jauh
Antrian terlalu panjang di pos
10
pelayanan
11 Sedang bepergian
12 Lain-lain

15
ment (RCA)

RW

RUMAH
TOTAL
12 13 14 15 16 17 18 19 20

A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
L

16
 A

G
H
I

K
L

17
 Rapid Convenience Assessment (RCA)
Nama Supervisor Sartini Saman Unit organisasi
Kab/Kota Desa/Kel.
Tipe area Pedesaan/perkotaan : Tanggal

Observasi ke 20 rumah sasaran Kampanye (anak 9 bln - <15 th) dalam 1 lokasi.
Dilakukan pada lokasi yang telah melaksanakan kampanye 2-7 hr.

Apakah anak telah diimunisasi? RUMAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Sasaran anak
Jumlah anak Jumlah Di Imunisasi MR
jumlahTidak

Bila jawaban tidak lanjutkan pertanyaan point 2

1.   Tanyakan kepada orang tua, dari mana mengetahui kampanye?

1 Televisi
2 Radio
3 Koran
4 Poster
5 Speaker (miking)
6 Masjid (miking)
7 Kunjungan petugas kesehatan
8 Kunjungan kader
9 Dari keluarga
10 Dari tetangga
11 Dari anak sekolah
12 Lain-lain

18
 2.     Lanjutkan ke pertanyaan ini bila anak tidak terimunisasi.
Orang tua tidak mengetahui tentang
1
kampanye
Orang tua tidak mengetahui tentang
2
tempat dan tgl kampanye

Orang tua merasa tidak penting

3
tentang kampanye

4 Anak sakit

5 Tidak ada pelayanan di pos pelayanan

Tidak ada petugas imunisasi di pos

6
pelayanan

7 Takut suntikan
8 Takut efek samping
9 Pos pelayanan terlalu jauh
Antrian terlalu panjang di pos
10
pelayanan
11 Sedang bepergian
12 Lain-lain

19
ment (RCA)

RW

RUMAH
TOTAL
12 13 14 15 16 17 18 19 20

A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
L

20
 A

G
H
I

K
L

21
 Rapid Convenience Assessment (RCA)
Nama Supervisor Sartini Saman Unit organisasi
Kab/Kota Desa/Kel.
Tipe area Pedesaan/perkotaan : Tanggal

Observasi ke 20 rumah sasaran Kampanye (anak 9 bln - <15 th) dalam 1 lokasi.
Dilakukan pada lokasi yang telah melaksanakan kampanye 2-7 hr.

Apakah anak telah diimunisasi? RUMAH

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Sasaran anak
Jumlah anak Jumlah Di Imunisasi MR
jumlahTidak

Bila jawaban tidak lanjutkan pertanyaan point 2

1.   Tanyakan kepada orang tua, dari mana mengetahui kampanye?

1 Televisi
2 Radio
3 Koran
4 Poster
5 Speaker (miking)
6 Masjid (miking)
7 Kunjungan petugas kesehatan
8 Kunjungan kader
9 Dari keluarga
10 Dari tetangga
11 Dari anak sekolah
12 Lain-lain

22
 2.     Lanjutkan ke pertanyaan ini bila anak tidak terimunisasi.
Orang tua tidak mengetahui tentang
1
kampanye
Orang tua tidak mengetahui tentang
2
tempat dan tgl kampanye

Orang tua merasa tidak penting

3
tentang kampanye

4 Anak sakit

5 Tidak ada pelayanan di pos pelayanan

Tidak ada petugas imunisasi di pos

6
pelayanan

7 Takut suntikan
8 Takut efek samping
9 Pos pelayanan terlalu jauh
Antrian terlalu panjang di pos
10
pelayanan
11 Sedang bepergian
12 Lain-lain

23
ment (RCA)

RW

RUMAH
TOTAL
12 13 14 15 16 17 18 19 20

A
B
C
D
E
F
G
H
I
J
K
L

24
 A

G
H
I

K
L

25