KEMENTERIAN PERTANIAN

POLITEKNIK PEMBANGUNAN PERTANIAN (POLBANGTAN) MALANG

PROVINCIAL PROJECT IMPLEMENTATION UNIT (PPIU) JAWA TIMUR
Jl. DR. Cipto No.144 A Bedali, Kec. Lawang, Kab. Malang, Jawa Timur 65200 Kotak Pos 144

INSTRUMEN VERIFIKASI DAN VALIDASI CALON PESERTA MAGANG

Youth Entrepreneurship and Employment Support Service Programme
(YeSS Program)
PPIU Jawa Timur
Tahun 2023

A. Profil Calon Penerima Manfaat (CPM) Magang

1. Nama :
2. Tempat / tanggal lahir :
3. Alamat lengkap (KTP) :
4. Nomor HP :
5. Email :
6. Jenis kelamin : [ ] Laki – laki [ ] Perempuan
(beri tanda √)
7. Pendidikan terakhir :
8. Status : [ ] Lajang [ ] Menikah
(beri tanda √) [ ] Duda / Janda
9. Jumlah tanggungan keluarga : ........… orang
10 Pekerjaan : [ ] Buruh [ ] Wirausaha
. (beri tanda √) [ ] Belum Bekerja [ ] Petani / Peternak
[ ] Lainnya, ................................................
11 Kondisi fisik : [ ] Normal [ ] Difabel
(beri tanda √)
12 Jenis usaha Anda di bidang : [ ] Budidaya [ ] Produksi benih /
pertanian bibit
(bila ada) [ ] Pemasaran [ ] Pengolahan hasil
[ ] Pengelolaan Pakan
[ ] Lainnya, …………………………………
13 Apakah anda sebagai peserta : [ ] BPJS Kesehatan
(boleh lebih dari satu dan beri [ ] BPJS Ketenagakerjaan
tanda √) [ ] Jaminan sosial / asuransi lainnya
Sebutkan, ………………………………...
14 (no. 13) Bila Anda belum : [ ] Ya
menjadi peserta, apakah Anda [ ] Tidak
 bersedia ikut BPJS
Ketenagakerjaan?
15 Saudara penerima manfaat : [ ] Ya
Hibah Kompetitif program [ ] Tidak
YESS
16 Saudara alumni magang : [ ] Ya
program YESS [ ] Tidak
17 Saudara berstatus aktif sebagai : [ ] Ya
siswa / mahasiswa [ ] Tidak
18 Saudara bersedia ditempatkan : [ ] Ya
magang keluar kabupaten [ ] Tidak
domisili
B. Soal Verifikasi dan Validasi
Jawablah pertanyan di bawah ini dengan jujur dan kesadaran tanpa tekanan pihak manapun

Ketersediaan () Penilaian

Keteranga
No. Pertanyaan Milik Sendiri / Indikator Penilaian Yang
Sewa Skor n
Keluarga Diperoleh
1.A Jumlah ternak ruminansia besar dan kecil a. 2 – 3 ekor 5
b. 4 – 6 ekor 10
c. > 7 ekor 15
1.B Jumlah produksi tanaman a. < 150 kg 5
b. 151 – 299 kg 10
c. > 300 kg 15
2.A Kapasitas / daya tampung kandang a. < 5 ekor 5
b. 6 – 9 ekor 10
c. > 10 ekor 15
2.B Luas lahan usaha tani a. < 1 Ha 5
b. 1 – 2 Ha 10
c. > 2 Ha 15
3. Kesediaan bergabung di ekosistem a. Tidak 5
wirausaha program YESS b. Bersedia 10
c. Bersedia dan siap
memberikan 15
kontribusi
4. Pengembangan usaha a. Belum ada 5
b. Ada, masih terbatas
10
on farm
c. Ada on farm dan off
15
farm
5. Jaringan pemasaran a. Pasar Desa 5
b. Pasar antar kota /
10
Kabupaten
c. Pasar Modern dan
15
Online
6. Produk usaha a. Produk Segar 5
 b. Produk segar dengan
10
Kemasan
c. Produk dengan
kemasan dan 15
memiliki ijin produksi
7. Skala / omzet usaha per tahun selama 3 a. < 20 juta 5
tahun terakhir b. 21 – 49 juta 10
c. > 50 juta 15
8. Pendapatan usaha setiap bulan / pasif a. < 2 juta 5
income b. 2,1 – 4,9 juta 10
c. > 5 juta 15
9. Akses permodalan (perbankan, a. Tidak pernah 5
pegadaian, koperasi, dan lembaga b. Pernah namun saat
10
keuangan lainnya) ini proses pelunasan
c. Pernah dan sudah
15
lunas (min 2 kali)
10. Lama usaha a. < 1 tahun 5
b. 1 – 2 tahun 10
c. > 3 tahun 15
Keterangan nilai :
A = usaha sektor peternakan
B = usaha sektor pertanian

……..……, …………….. 2023

Petugas Verifikator

………………………………….
Fasmud / Mobilizer *)