KUESIONER SOSIAL, EKONOMI, BUDAYA DAN KESMAS

STUDI ANALISIS MENGENAI DAMPAK LINGKUNGAN (AMDAL)

KAWASAN PUPUK FAKFAK DI DISTRIK ARGUNI KABUPATEN FAKFAK

Kepada Yth. Bpk/Ibu Responden

Kami dari tim konsultan Studi Analisis Mengenai Dampak Lingkungan
(AMDAL) Kawasan Pupuk Fakfak memohon kesedian Bapak/Ibu/Sdr/Sdri untuk
mengisi kuesioner mengenai AMDAL bidang Sosial, Ekonomi, Budaya
(Soseskbud), dan Kesehatan Masyarakat (Kesmas), terkait kegiatan Kawasan
Pupuk. Jawaban dari kuesioner ini akan kami gunakan untuk mengevaluasi
dampak yang akan terjadi dari kegiatan tersebut. Selanjutnya, hasil kuesioner ini
juga akan dijadikan sebagai bahan rekomendasi kepada pihak-pihak terkait.
Terima kasih atas kesediaan Bapak/Ibu mengisi kuesioner ini.
Ttd

Tim Konsultan

I. IDENTITAS RESPONDEN
1 Nama Kepala Keluarga
2 Jenis Kelamin
3 Umur
4 Tempat tinggal
5 Kecamatan
6 Kabupaten / Kota
7 Pendidikan Tertinggi
8 Pekerjaan Pokok/Utama
9 Pekerjaan Sampingan
10 Agama
11 Status Perkawinan
12 Lama Tinggal
......................................................................................
1. Laki-laki 2. Perempuan
............Tahun
Desa/Kelurahan ......................................................
.....................................................................................
.....................................................................................
1. TT SD 2. SD 3. SMP 4. SMA 5. Diploma 6.
Sarjana
1. Petani 2. PNS 3. Pedagang 4. ........................
1. Petani 2. Pedagang 3. .......................................
1. Islam 2. Kristen 3. Katholik 4. .......................
1. Kawin 2. Duda/Janda 3. Belum Kawin
............Tahun

II. LATAR BELAKANG ANGGOTA KELUARGA

1 Apakah Anggota Rumah Tangga Responden :
a. Bekerja pada Perusahaan [ ] Ya, [ ] Tidak
b. Bekerja di Perusahaan lain [ ] Ya, [ ] Tidak
c. Mantan Karyawan Perusahaan [ ] Ya, [ ] Tidak
d. Tidak pernah bekerja [ ] Ya, [ ] Tidak
2 Bila pernah kerja di Perusahaan, mengapa berhenti ?

L3-1 | P a g e
 a. Habis Kontrak [ ] Ya, [ ] Tidak
b. Diberhentikan/PHK [ ] Ya, [ ] Tidak
c. Mengundurkan diri [ ] Ya, [ ] Tidak

III. KUALITAS HIDUP KELUARGA/RUMAH TANGGA

A. Pemilikan Barang Berharga
Jenis Barang Jumlah (Bh) Taksiran harga
(Rp)
01. Mobil
02. Sepeda Motor
03. Sepeda
04. Traktor Tangan
05. TV Berwarna

L3-2 | P a g e
06. Antena Parabola
07. Perahu
08. Speed-boat
09. Radio / Kaset
10. Lemari Es
11. Kamera
12. Telepon Genggam (HP)
13. Telepon Kabel/Rumah
B. Penguasaan Aset Produksi :
1. Pemilikan Ternak
Jenis Ternak Jumlah (Ekor) Nilai Nominal
(Rp)
01. Sapi
02. Kerbau
03. Kambing
04. Domba
05. Ayam
06. Bebek/Itik
07. Lainnya ...
2. Penguasaan Lahan
Jenis Lahan Luas (Ha) Kepemilikan*
01. Sawah
02. Ladang/Kebun
03. Hutan Rakyat
04. Lainnya ...
3. Status Lahan Lokasi Perkebunan Luas (Ha) Kondisi
Kelapa Sawit Sekarang**
01. Lahan Milik Individu (Responden)
02. Tanah Adat/Komunal
03. Lahan/Hutan Milik Negara
04. Lahan Milik Perusahaan
05. Lainnya ....
*Isikan (1=milik, 2=sakap, 3=sewa)
**Isikan (1=bero, 2=sedang digarap masyarakat, 3=tempat penggembalaan, 4=aktivitas ekonomi lainnya: ...ditulis,
misalnya masyarakat mengambil hasil hutan kayu atau non-kayu.

C. Pendapatan Keluarga/Rumah Tangga

1. Aktivitas Ekonomi Rumah Tangga Pekerjaan Utama* Pekerjaan
Sampingan*
01. Kepala RT/Suami
02. Istri
03. Anak-01 (yang masih sedapur)
04. Anak-02 (yang masih sedapur)

L3-3 | P a g e
05. Anak- .....
06. ART lainnya ...
*Isikan (1=petani sawah, 2=berkebun (mis. kakao, kopi), 3=peladang, 4=nelayan, 5=ambil hasil hutan, 6=pegawai
negeri sipil, 7=pedagang/wiraswasta, 8=ibu rumah tangga, 9=buruh, 10=lainnya (sebutkan)).

2. Sumber dan Jumlah Pendapatan Jumlah Jumlah

(Rp/Bulan) (Rp/Tahun)
01. Pekerjaan Utama Suami
02. Pekerjaan Utama Isteri
03. Pekerjaan Sampingan Keluarga
04. Pendapatan ART lainnya
05. Kiriman Uang (Transfer)
06. Kiriman Barang
07. Sumber lainnya
TOTAL
D. Pengeluaran Keluarga/Rumah Tangga
Jenis Pengeluaran Juml. Sebulan Lalu Keterangan
(Rp)
01. Konsumsi Keluarga/RT
02. Pembelian Barang
03. Perlengkapan Mandi & Cuci
04. Pemeliharaan Kesehatan
05. Biaya Pendidikan ART
06. Belanja Pakaian ART
07. Keperluan Pribadi Suami
08. Keperluan Pribadi Isteri
09. Pembayaran Listrik
10. Keperluan Sosial
11. Hiburan/Rekreasi
TOTAL
IV. MOBILITAS PENDUDUK DAN KETENAGAKERJAAN
A. Mobilitas Penduduk
01 Apakah dalam sebulan ini pernah bepergian [ ] Ya [ ] Tidak
02 a. Ke Ibu Kota Kecamatan [ ] Ya [ ] Tidak
b. Ke Ibu Kota Kabupaten [ ] Ya [ ] Tidak
c. Ke Ibu Kota Propinsi [ ] Ya [ ] Tidak
d. Ke Pusat Perekonomian [ ] Ya [ ] Tidak
e. Lainnya ............................................................ [ ] Ya [ ] Tidak
03 Berapa lama waktu tempuh perjalanan tersebut
a. 1 – 2 jam [ ] Ya [ ] Tidak
b. 3 – 6 jam [ ] Ya [ ] Tidak
c. 7 - < 12 jam [ ] Ya [ ] Tidak

L3-4 | P a g e
 d. 1 hari - < 1 minggu [ ] Ya [ ] Tidak
e. > 1 minggu [ ] Ya [ ] Tidak
04 Tujuan kepergian
a. Belanja kebutuhan sehari-hari [ ] Ya [ ] Tidak
b. Urusan pekerjaan / sekolah [ ] Ya [ ] Tidak
c. Silaturahmi [ ] Ya [ ] Tidak
d. Pindah tempat tinggal [ ] Ya [ ] Tidak
B Ketenagakerjaan
Komposisi Umur ART Bekerja Tidak Bekerja Kadang Bekerja Total
(Jml Org) (Jml Org)* (Jml Orang)** (Jml
Org)
a. 0 - 5 tahun
b. 6 - 12 tahun
c. 13 - 15 tahun
d. 16 - 18 tahun
e. 19 - 24 tahun
f. 25 - 34 tahun
g. 35 - 44 tahun
h. 45 - 54 tahun
i. 55 - 64 tahun
j. > 65 tahun
*Berikan kode p=pelajar, jika tidak bekerja karena sekolah (Contoh: 2p artinya dua orang tidak bekerja karena
sekolah.
**Termasuk anak sekolah/pelajar yang membantu orang tuanya bekerja.

V. POLA HUBUNGAN SOSIAL

A. Hubungan Kemasyarakatan
05 Adakah kegiatan yang dilakukan bersama-sama [ ] Ada [ ] Tidak ada
a. Kerja bakti bersih desa [ ] Ya [ ] Tidak
b. Memperbaiki fasilitas umum [ ] Ya [ ] Tidak
c. Perbaikan rumah warga [ ] Ya [ ] Tidak
d. Pernikahan / kematian [ ] Ya [ ] Tidak
e. Lainnya ......................................................... [ ] Ya [ ] Tidak
06 Pelaksanaan kegiatan bersama masyarakat
a. Semakin baik [ ] Ya [ ] Tidak
b. Semakin buruk [ ] Ya [ ] Tidak
B. Hubungan dengan Pendatang
07 Hubungan antar warga masyarakat
a. Semakin baik [ ] Ya [ ] Tidak
b. Memburuk [ ] Ya [ ] Tidak
08 Hubungan dengan pendatang/migran
a. Baik [ ] Ya [ ] Tidak
b. Buruk [ ] Ya [ ] Tidak
09 Pernah terjadi konflik dengan pendatang [ ] Ya [ ] Tidak

L3-5 | P a g e
10 Jika ya, apakah penyebabnya
a. Persoalan tanah/lahan [ ] Ya [ ] Tidak
b. Persoalan hutang - piutang [ ] Ya [ ] Tidak
c. Masalah anak muda [ ] Ya [ ] Tidak
d. Masalah pekerjaan [ ] Ya [ ] Tidak
11 Cara penyelesaian masalah
a. Melalui permusyawaratan [ ] Ya [ ] Tidak
b. Dengan bantuan tokoh formal [ ] Ya [ ] Tidak
c. Dengan bantuan aparat keamanan [ ] Ya [ ] Tidak
d. Belum ada penyelesaian [ ] Ya [ ] Tidak
e. Lainnya ......................................................... [ ] Ya [ ] Tidak

VI. PERSEPSI, SIKAP DAN HARAPAN MASYARAKAT

A. Persepsi Terhadap Rencana Perkebunan Kelapa Sawit
12 Apakah tahu adanya rencana kegiatan [ ] Ya [ ] Tidak
Perkebunan Kelapa Sawit
13 Sumber informasinya
a. Karyawan Perusahaan [ ] Ya [ ] Tidak
b. Pamong Desa [ ] Ya [ ] Tidak
c. Saudara [ ] Ya [ ] Tidak
d. Pengumuman [ ] Ya [ ] Tidak
e. Kegiatan Sosialisasi/LBS [ ] Ya [ ] Tidak
14 Tanggapan terhadap rencana kegiatan [ ] Setuju [ ] Tidak
15 Alasan Setuju
a. Partisipasi dalam pembangunan [ ] Ya [ ] Tidak
b. Merupakan program pemerintah [ ] Ya [ ] Tidak
c. Tidak mengganggu [ ] Ya [ ] Tidak
d. Ada kesempatan untuk bekerja [ ] Ya [ ] Tidak
e. Lainnya .......................................................... [ ] Ya [ ] Tidak
16 Alasan Tidak Setuju
a. Kehilangan harta benda [ ] Ya [ ] Tidak
b. Menimbulkan dampak negatif [ ] Ya [ ] Tidak
c. Menyebabkan gangguan [ ] Ya [ ] Tidak
d. Lainnya .......................................................... [ ] Ya [ ] Tidak
17 Tanggapan Terhadap Kehadiran Perkebunan
Kelapa Sawit
a. Peluang kerja dan usaha tersedia SS S TS STS
b. Kesejahteraan keluarga meningkat SS S TS STS
c. Peningkatan pendapatan masyarakat SS S TS STS
d. Peningkatan kegiatan ekonomi SS S TS STS
e. Ketersediaan fasilitas sosial meningkat SS S TS STS
f. Keamanan dan ketentraman SS S TS STS
masyarakat terganggu

L3-6 | P a g e
 g. Akses masyarakat menggarap lahan SS S TS STS
menurun
h. Kualitas udara menurun SS S TS STS
i. Lalu lintas terganggu SS S TS STS
j. Produktivitas (perikanan/pertanian) SS S TS STS
menurun
B. Persepsi Terhadap Kegiatan Mobilisasi Alat
18 Apakah tahu ada kegiatan mobilisasi alat pada [ ] Ya [ ] Tidak
saat Perkebunan Kelapa Sawit
19 Sumber informasinya
a. Karyawan Perusahaan [ ] Ya [ ] Tidak
b. Pamong Desa [ ] Ya [ ] Tidak
c. Saudara [ ] Ya [ ] Tidak
d. Pengumuman [ ] Ya [ ] Tidak
e. Kegiatan Sosialisasi [ ] Ya [ ] Tidak
f. Baru tahu (saat wawancara) [ ] Ya [ ] Tidak
20 Tanggapan terhadap rencana tersebut [ ] Setuju [ ] Tidak
21 Alasan Setuju
a. Partisipasi dalam pembangunan [ ] Ya [ ] Tidak
b. Merupakan program pemerintah [ ] Ya [ ] Tidak
c. Tidak mengganggu [ ] Ya [ ] Tidak
d. Ada kesempatan untuk bekerja [ ] Ya [ ] Tidak
e. Lainnya ........................................................... [ ] Ya [ ] Tidak
22 Alasan Tidak Setuju
a. Kehilangan harta benda [ ] Ya [ ] Tidak
b. Menimbulkan dampak negatif [ ] Ya [ ] Tidak
c. Menyebabkan gangguan [ ] Ya [ ] Tidak
d. Lainnya ........................................................... [ ] Ya [ ] Tidak
23 Tanggapan Terhadap Kegiatan Mobilisasi Alat
a. Peluang kerja dan usaha tersedia SS S TS STS
b. Kesejahteraan keluarga meningkat SS S TS STS
c. Peningkatan pendapatan masyarakat SS S TS STS
d. Peningkatan kegiatan ekonomi SS S TS STS
e. Ketersediaan fasilitas sosial meningkat SS S TS STS
f. Keamanan dan ketentraman SS S TS STS
masyarakat terganggu
g. Akses masyarakat untuk menggarap lahan SS S TS STS
menurun
h. Kualitas udara menurun SS S TS STS
i. Lalu lintas terganggu SS S TS STS
j. Produktivitas (tambak/pertanian) menurun SS S TS STS

L3-7 | P a g e
C. Harapan Masayarakat
1 Apa harapan masyarakat terhadap Kehadiran Perkebunan Kelapa Sawit

2 Apa harapan pribadi Saudara terhadap Kehadiran Perkebunan Kelapa Sawit

3 Apa saran Saudara untuk Kehadiran Perkebunan Kelapa Sawit

VII. SANITASI / KESEHATAN LINGKUNGAN

A. PENYEDIAAN AIR BERSIH/AIR MINUM

1 Berapa jumlah pemakaian air rumah …....................liter
tangga/hari ?
2 Apakah sumber air yang digunakan ? [ ] PAM [ ] SGL [ ] Bor
3 Letak sumber air di dalam rumah ? [ ] Ya [ ] Tidak
4 Berapa jarak sumber air dari rumah ? …....................meter
5 Pada jarak < 10 meter apa ada sumber [ ] Ya, ada [ ] Tidak
pencemar ?
6 Bagaimana kualitas fisik airnya ?
a. Keruh [ ] Ya [ ] Tidak
b. Berwarna [ ] Ya [ ] Tidak
c. Berasa [ ] Ya [ ] Tidak

L3-8 | P a g e
 d. Berbau [ ] Ya [ ] Tidak
e. Berbusa [ ] Ya [ ] Tidak
7 Jenis sarana / wadah penampung air
a. Tidak ada / langsung dari sumber [ ] Ya [ ] Tidak
b. Wadah / tandon tanpa penutup / [ ] Ya [ ] Tidak
terbuka
c. Wadah / tandon tertutup [ ] Ya [ ] Tidak
8 Pengolahan air sebelum dipakai / diminum
a. Langsung diminum [ ] Ya [ ] Tidak
b. Dimasak sampai mendidih [ ] Ya [ ] Tidak
c. Disaring lebih dahulu [ ] Ya [ ] Tidak
d. Diberi bahan kimia [ ] Ya [ ] Tidak
B. PEMBUANGAN AIR LIMBAH
9 Penampungan air limbah KM/dapur
a. Tangki septik [ ] Ya [ ] Tidak
b. Penampungan terbuka [ ] Ya [ ] Tidak
c. Tanpa penampungan [ ] Ya [ ] Tidak
d. Langsung ke got/sungai/laut [ ] Ya [ ] Tidak
10 Bagaimana konstruksi SPAL ?
a. Saluran terbuka [ ] Ya [ ] Tidak
b. Saluran tertutup [ ] Ya [ ] Tidak
c. Tanpa saluran [ ] Ya [ ] Tidak

C. JAMBAN KELUARGA/PEMBUANGAN TINJA

11 Dimana keluarga biasanya buang kotoran ? [ ] Di Jamban [ ] Tidak
12 Kalau di jamban, apakah tipe jambannya ? [ ] Leher angsa
[ ] Cemplung
[ ] Plengsengan
[ ] Lainnya .......................
13 Kalau tidak di jamban, dimana biasanya buang [ ] Di kebun
kotoran sehari-hari ? [ ] Di sungai
[ ] Di sembarang tempat
14 Mengapa keluarga tidak memilik jamban ? [ ] Tidak perlu / malas
[ ] Tidak punya biaya
[ ] Tidak tahu membuat
15 Bila ada gotong royong membangun jamban [ ] Ya [ ] Tidak
apakah bersedia berpartisipasi ?
16 Kalau ya, dalam bentuk apa ? [ ] Biaya [ ] Tenaga
[ ] Konsumsi [ ] Ide
17 Kalau tidak, apa sebabnya ? [ ] Tidak membutuhkan
[ ] Dekat sungai / laut
[ ] Lebih mudah ke kebun

L3-9 | P a g e
D. PENGELOLAAN SAMPAH RUMAH TANGGA
18 Apakah ada tempat penampung sampah ? [ ] Ya [ ] Tidak
19 Jenis tempat penampung sampah ?
a. Tempat sampah tertutup [ ] Ya [ ] Tidak
b. Tempat sampah terbuka [ ] Ya [ ] Tidak
20 Ada tempat sampah basah/organik ? [ ] Ya [ ] Tidak
21 Bila ada, apakah punya tutup ? [ ] Ya [ ] Tidak
22 Apakah selama satu bulan yang lalu menggu
nakan bahan kimia golongan B3?
a. Pengharum ruangan (spray) [ ] Ya [ ] Tidak
b. Spray rambut / deodorant [ ] Ya [ ] Tidak
c. Pembersih lantai [ ] Ya [ ] Tidak
d. Deterjen/penghilang noda pada pakaian [ ] Ya [ ] Tidak
e. Menggunakan cat [ ] Ya [ ] Tidak
23 Jarak rumah ke sumber pencemaran
a. Pembuangan sampah akhir (TPA) .....................meter
b. Pasar Tradisional .....................meter
c. Industri / pabrik .....................meter
d. Terminal angkutan umum .....................meter
e. Perbengkelan .....................meter

f. Jaringan listrik tegangan tinggi (SUTT) .....................meter

g. Peternakan / Rumah potong hewan .....................meter

VIII. PENYAKIT MENULAR DAN KESAKITAN

24 Satu bulan terakhir apakah pernah :

a. Sakit ISPA ? [ ] Ya [ ] Tidak
b. Panas disertai batuk berdahak ? [ ] Ya [ ] Tidak
c. Sakit radang paru / pneumonia ? [ ] Ya [ ] Tidak
d. Sakit panas tinggi disertai batuk [ ] Ya [ ] Tidak
berdahak, nafas cepat/pendek?
e. Sakit Typhus perut ? [ ] Ya [ ] Tidak
f. Sakit Malaria ? [ ] Ya [ ] Tidak
g. Mengalami diare ? [ ] Ya [ ] Tidak
25 Dalam satu tahun terakhir, apakah pernah :
a. Menderita TB Paru ? [ ] Ya [ ] Tidak
b. Sakit demam berdarah (DBD) ? [ ] Ya [ ] Tidak
c. Sakit kuning (Hepatitis) ? [ ] Ya [ ] Tidak
d. Sakit Asthma ? [ ] Ya [ ] Tidak
e. Menderita serangan jantung ? [ ] Ya [ ] Tidak
f. Sakit Malaria ? [ ] Ya [ ] Tidak

L3-10 | P a g e
 IX. KETANGGAPAN PELAYANAN KESEHATAN

A. KETANGGAPAN LAYANAN RAWAT INAP

26 Dalam setahun lalu pernah rawat inap di :
a. Rumah Sakit Umum (Pem./Swasta) ? [ ] Ya [ ] Tidak
b. Puskesmas [ ] Ya [ ] Tidak
c. Praktek Tenaga kesehatan [ ] Ya [ ] Tidak
d. Pengobatan Tradisional [ ] Ya [ ] Tidak
27 Berapa biaya yang dikeluarkan ? Rp. .................................
28 Darimana sumber biaya diperoleh ?
a. Biaya sendiri [ ] Ya [ ] Tidak
b. Dari PT. ASKES [ ] Ya [ ] Tidak
c. Dari PT. ASTEK [ ] Ya [ ] Tidak
d. Dari ASKESKIN/Dana Sehat/JPKM [ ] Ya [ ] Tidak
e. Pemerintah Daerah [ ] Ya [ ] Tidak
f. Surat Keterangan Tidak Mampu/Miskin [ ] Ya [ ] Tidak
29 Berilah penilaian layanan rawat inap yang pernah diterima !
a. Waktu menunggu pelayanan [ ] Baik [ ] Sedang [ ] Buruk
b. Keramahan petugas [ ] Baik [ ] Sedang [ ] Buruk
c. Mendapat kejelasan informasi [ ] Baik [ ] Sedang [ ] Buruk
d. Diikutkan mengambil keputusan [ ] Baik [ ] Sedang [ ] Buruk
e. Jaminan kerahasiaan penyakit [ ] Baik [ ] Sedang [ ] Buruk
f. Kebebasan memilih fasilitas [ ] Baik [ ] Sedang [ ] Buruk
layanan
g. Kebersihan ruang perawatan [ ] Baik [ ] Sedang [ ] Buruk
h. Mudah dikunjungi keluarga [ ] Baik [ ] Sedang [ ] Buruk
B. KETANGGAPAN LAYANAN BEROBAT JALAN
30 Dalam 1 tahun terakhir dimana menjalani berobat jalan ?
a. Rumah Sakit Umum (Pem./Swasta) ? [ ] Ya [ ] Tidak
b. Puskesmas [ ] Ya [ ] Tidak
c. Praktek Tenaga kesehatan [ ] Ya [ ] Tidak
d. Pengobatan Tradisional [ ] Ya [ ] Tidak
e. Rumah Sakit Bersalin [ ] Ya [ ] Tidak
f. Poliklinik Swasta [ ] Ya [ ] Tidak
g. Di rumah [ ] Ya [ ] Tidak
31 Berapakah biaya yang dikeluarkan ? Rp. ..................................
32 Darimana sumber biaya diperoleh ?
a. Biaya sendiri [ ] Ya [ ] Tidak
b. Dari PT. ASKES [ ] Ya [ ] Tidak
c. Dari PT. ASTEK [ ] Ya [ ] Tidak

L3-11 | P a g e
 d. Dari ASKESKIN/Dana Sehat/JPKM [ ] Ya [ ] Tidak
e. Pemerintah Daerah [ ] Ya [ ] Tidak
f. Surat Keterangan Tidak [ ] Ya [ ] Tidak
Mampu/Miskin
33. Berilah penilaian layanan rawat jalan yang pernah diterima !
a. Waktu menunggu pelayanan [ ] Baik [ ] Sedang [ ] Buruk
b. Keramahan petugas [ ] Baik [ ] Sedang [ ] Buruk
c. Mendapat kejelasan informasi [ ] Baik [ ] Sedang [ ] Buruk
d. Diikutkan mengambil keputusan [ ] Baik [ ] Sedang [ ] Buruk
e. Jaminan kerahasiaan penyakit [ ] Baik [ ] Sedang [ ] Buruk
f. Kebebasan memilih fasilitas layanan [ ] Baik [ ] Sedang [ ] Buruk
g. Kebersihan ruang perawatan [ ] Baik [ ] Sedang [ ] Buruk
h. Mudah dikunjungi keluarga [ ] Baik [ ] Sedang [ ] Buruk
34 Jarak ke tempat layanan kesehatan : ........... km /............meter
35 Cara mencapai tempat pelayanan :
a. Berjalan kaki [ ] Ya [ ] Tidak
b. Naik mobil angkutan kota/umum [ ] Ya [ ] Tidak
c. Naik Ojek [ ] Ya [ ] Tidak
d. Naik motor sendiri [ ] Ya [ ] Tidak
e. Naik mobil pribadi [ ] Ya [ ] Tidak
36 Kesiapan tempat pelayanan kesehatan
a. Selalu siap saat dibutuhkan [ ] Ya [ ] Tidak
masyarakat
b. Tidak pernah siap melayani [ ] Ya [ ] Tidak
masyarakat
c. Kadang-kadang siap melayani [ ] Ya [ ] Tidak
37 Saran Bapak/Ibu untuk meningkatkan layanan kesehatan setempat !
a. Disiapkan pelayanan 24 jam [ ] Ya [ ] Tidak
b. Selalu siap bila dibutuhkan [ ] Ya [ ] Tidak
masyarakat
c. Diadakan penggiliran tugas (shift) [ ] Ya [ ] Tidak
d. Memberikan insentif kepada [ ] Ya [ ] Tidak
petugas
Bapak/Ibu kami mengucapkan terima kasih atas waktu dan kesempatan yang
diberikan untuk melakukan wawancara. Kami menyadari bahwa informasi yang
Bapak/Ibu berikan sangat berharga bagi kami. Kami mendoakan agar keluarga Bapak/Ibu
senantiasa dalam keadaan sehat, dan selanjutnya kami mohon diri (BACAKAN).
........................ [ ] [ ]/[ ] [ ]/[ ] [ ]

Pewawancara,

....................................................

L3-12 | P a g e