Hari Wawancara :

FORM A
Kelurahan Alamat :………………………………………… Tanggal : - -
Nomor Sampel Kecamatan :………………………………………… Jam : ……………………………… 1

A. DATA KELUARAGA
Tabel A. Status Di rumah Tangga (Form A)
1 . Suami
2 . Istri
I Listrik Rumah Anda 1. Tidak ada listrik 2. 450 watt 3. 900 watt 4. 1300 watt 5. 2200 watt 6. > 2200 watt 3 . Dewasa (>= 16 Tahun)
4 . Anak-anak (6 Tahun <= umur < 16 Tahun)
II Jenis Rumah Anda 1. Dinding Bambu 2. Dinding Kayu/Papan 3. Dinding setengah bata 4. Dinding Bata 5 . Kanak-kanak (< 6 Tahun)

III Total Pendapatan Rumah Tangga per bulan 1. < Rp. 600 ribu 2. Rp. 600 ribu - Rp. 999.999 3. Rp. 1 juta - Rp. 1.499.999
4. Rp. 1,5 juta - Rp. 1.999.999 5. Rp. 2 juta - Rp. 2.499.999 6. Rp. 2,5 juta - Rp. 2.999.999 7. Rp. 3 juta - Rp. 3.499.999 Tabel B. Jenis Lapangan Pekerjaan (Form A)
8. Rp. 3,5 juta - Rp. 3.999.999 9. > Rp. 4 juta 01 . Pertanian / Kehutanan / Perikanan 08 . Pelayanan Listrik / Gas /
02 . Pertambangan Air Minum / Kesehatan
IV *Jumlah orang yang tercantum dalam kartu keluarga di alamat ini (*Tidak termasuk : Pembantu, Sopir, indekost) 03 . Industri / Pabrik 09 . Perdagangan
04 . Proyek Pembangunan 10 . Pemerintahan
V ** Jumlah orang yang tidak tercantum di dalam kartu keluarga di alamat ini (**Termasuk : Pembantu, Sopir, indekost) 05 . Transportasi / Komunikasi 11 . Pendidikan
06 . Bank / Lembaga Keuangan 12 . Rumah Tangga
VI Berapa jumlah kartu keluarga di rumah ini 07 . Usaha Sewa Menyewa 13 . Tidak Bekerja / Pensiun
dan Tidak Bekerja
VII Jumlah orang yang bekerja
Tabel C. Status Dalam Jabatan (Form A)
VIII Jumlah mahasiswa/siswa/pelajar 1 . Pejabat Pemerintah 8 . Pengemudi Kendaraan Umum
2 . Tenaga Ahli (Dokter, Dosen, 9 . Tenaga Pembantu (Kantor/Rumah)
IX Jumlah kendaraan bermotor yang dimiliki dialamat ini dan jumlah menurut jenisnya Akuntan, Manager) 10 . Petani / Nelayan / Peternak
1 2 3 4 5 6 7 8 3 . Pemilik Toko / Perusahaan / Pengrajin
4 . Tenaga Administrasi / Tenaga Teknisi 11 . Tenaga Keamanan
B. DATA PRIBADI Pengguna kendaraan pribadi 5 . Ahli Tukang 12 . Mahasiswa / pelajar
Tabel G. Total Biaya Bahan Bakar Per Bulan (Form B) 6 . Tenaga Buruh / Tenaga Kasar 13 . Ibu Rumah Tangga
Nomor Status Jenis Jenis Status 1 . < Rp. 20.000 7 . Pengemudi Kendaraan Pribadi 14 . Tidak Punya Kerja
Urut Di rumah Kelamin Umur Lapangan Dalam 2 . Rp. 20.000 - Rp. 49.999
Orang Tangga (Tahun) Pekerjaan Jabatan 3 . Rp. 50.000 - Rp. 149.000
(Tabel A) L P ( Tabel B ) ( Tabel C ) 4 . > Rp. 150.000 Tabel D. (Form B) Tabel E. (Form B)
Tabel H. Total Biaya Parkir Per Bulan (Form B) 1 . Dari Rumah 9 . Pulang Ke Rumah
1 th 1 . < Rp. 5.000 2 . Bekerja 10 . Bekerja
2 . Rp. 5.000 - Rp. 19.999 3 . Sekolah 11 . Sekolah
2 th 3 . Rp. 20.000 - Rp. 49.000 4 . Kursus 12 . Kursus
4 . > Rp. 50.000 5 . Bisnis 13 . Bisnis
3 th 6 . Berbelanja 14 . Berbelanja
Pengguna Angkutan Umum per Bulan (Form B) 7 . Sosial dan Budaya 15 . Sosial dan Budaya
4 th Tabel I. Total Biaya Transportasi 8 . Berekreasi 16 . Berekreasi
1 . < Rp. 50.000
5 th 2 . Rp. 50.000 - Rp. 149.999 Tabel F. (Form B)
3 . Rp. 150.000 - Rp. 249.999 17 . Jalan Kaki > 10 Menit, Ke / Dari Halte / Stasiun
6 th 4 . Rp. 250.000 - Rp. 349.000 18 . Hanya Jalan kaki Ke Tujuan
5 . > Rp. 350.000 19 . Sepeda
7 th 20 . Becak
Tabel X. Jenis Kendaraan (Form A) 21 . Sepeda Motor
8 th 1 . Sedan, station Wagon, Jeep 22 . Sedan, Jeep, Station Wagon, Colt, HI-ace, Pick-up
2 . Combi, HI-ace, Avznza sejenisnya, Minibus 23 . Bis Sedang
9 th 3 . Pick up 24 . Bis Besar
4 . Truk, Trailer 25 . Angkot, Mikrolet
10 th 5 . Sepeda motor 26 . Taksi / Angguna
6 . Sepeda, becak 27 . Kendaraan antar jemput
11 th 7 . Perahu / Kapal Motor 28 . Ferry / Perahu / Kapal Penyeberangan
8 . Taksi / Minibus (Plat Kuning)
 Hari Wawancara :
FORM A
Kota/ Kabupaten Airport :………………………………………… Tanggal : - -
Nomor Sampel Kota :………………………………………… Jam : ……………………………… 1

A. DATA KELUARAGA
Tabel A. Status Di rumah Tangga (Form A)
1 . Suami
I Listrik Rumah Anda 1. Tidak ada listrik 2. 450 watt 3. 900 watt 4. 1300 watt 5. 2200 watt 6. > 2200 watt 2 . Istri
3 . Dewasa (>= 16 Tahun)
II Jenis Rumah Anda 1. Dinding Bambu 2. Dinding Kayu/Papan 3. Dinding setengah bata 4. Dinding Bata 4 . Anak-anak (6 Tahun <= umur < 16 Tahun)
5 . Kanak-kanak (< 6 Tahun)

III Total Pendapatan Rumah Tangga per bulan 1. < Rp. 600 ribu 2. Rp. 600 ribu - Rp. 999.999 3. Rp. 1 juta - Rp. 1.499.999
4. Rp. 1,5 juta - Rp. 1.999.999 5. Rp. 2 juta - Rp. 2.499.999 6. Rp. 2,5 juta - Rp. 2.999.999 7. Rp. 3 juta - Rp. 3.499.999 Tabel B. Jenis Lapangan Pekerjaan (Form A)
8. Rp. 3,5 juta - Rp. 3.999.999 9. > Rp. 4 juta 01 . Pertanian / Kehutanan / Perikanan 08 . Pelayanan Listrik / Gas /
02 . Pertambangan Air Minum / Kesehatan
IV *Jumlah orang yang tercantum dalam kartu keluarga di alamat ini (*Tidak termasuk : Pembantu, Sopir, indekost) 03 . Industri / Pabrik 09 . Perdagangan
04 . Proyek Pembangunan 10 . Pemerintahan
V ** Jumlah orang yang tidak tercantum di dalam kartu keluarga di alamat ini (**Termasuk : Pembantu, Sopir, indekost) 05 . Transportasi / Komunikasi 11 . Pendidikan
06 . Bank / Lembaga Keuangan 12 . Rumah Tangga
VI Berapa jumlah kartu keluarga di rumah ini 07 . Usaha Sewa Menyewa 13 . Tidak Bekerja / Pensiun
dan Tidak Bekerja
VII Jumlah orang yang bekerja
Tabel C. Status Dalam Jabatan (Form A)
VIII Jumlah mahasiswa/siswa/pelajar 1 . Pejabat Pemerintah 8 . Pengemudi Kendaraan Umum
2 . Tenaga Ahli (Dokter, Dosen, 9 . Tenaga Pembantu (Kantor/Rumah)
IX Jumlah kendaraan bermotor yang dimiliki dialamat ini dan jumlah menurut jenisnya Akuntan, Manager) 10 . Petani / Nelayan / Peternak
1 2 3 4 5 6 7 8 3 . Pemilik Toko / Perusahaan / Pengrajin
4 . Tenaga Administrasi / Tenaga Teknisi 11 . Tenaga Keamanan
B. DATA PRIBADI Pengguna kendaraan pribadi 5 . Ahli Tukang 12 . Mahasiswa / pelajar
Tabel G. Total Biaya Bahan Bakar Per Bulan (Form B) 6 . Tenaga Buruh / Tenaga Kasar 13 . Ibu Rumah Tangga
Nomor Status Jenis Jenis Status 1 . < Rp. 20.000 7 . Pengemudi Kendaraan Pribadi 14 . Tidak Punya Kerja
Urut Di rumah Kelamin Umur Lapangan Dalam 2 . Rp. 20.000 - Rp. 49.999
Orang Tangga (Tahun) Pekerjaan Jabatan 3 . Rp. 50.000 - Rp. 149.000
(Tabel A) L P ( Tabel B ) ( Tabel C ) 4 . > Rp. 150.000 Tabel D. (Form B) Tabel E. (Form B)
Tabel H. Total Biaya Parkir Per Bulan (Form B) 1 . Dari Rumah 9 . Pulang Ke Rumah
1 th 1 . < Rp. 5.000 2 . Bekerja 10 . Bekerja
2 . Rp. 5.000 - Rp. 19.999 3 . Sekolah 11 . Sekolah
2 th 3 . Rp. 20.000 - Rp. 49.000 4 . Kursus 12 . Kursus
4 . > Rp. 50.000 5 . Bisnis 13 . Bisnis
3 th 6 . Berbelanja 14 . Berbelanja
Pengguna Angkutan Umum per Bulan (Form B) 7 . Sosial dan Budaya 15 . Sosial dan Budaya
4 th Tabel I. Total Biaya Transportasi 8 . Berekreasi 16 . Berekreasi
1 . < Rp. 50.000
5 th 2 . Rp. 50.000 - Rp. 149.999 Tabel F. (Form B)
3 . Rp. 150.000 - Rp. 249.999 17 . Jalan Kaki > 10 Menit, Ke / Dari Halte / Stasiun
6 th 4 . Rp. 250.000 - Rp. 349.000 18 . Hanya Jalan kaki Ke Tujuan
5 . > Rp. 350.000 19 . Sepeda
7 th 20 . Becak
Tabel X. Jenis Kendaraan (Form A) 21 . Sepeda Motor
8 th 1 . Sedan, station Wagon, Jeep 22 . Sedan, Jeep, Station Wagon, Colt, HI-ace, Pick-up
2 . Combi, HI-ace, Kijang, Minibus 23 . Bis Sedang
9 th 3 . Pick up 24 . Bis Besar
4 . Truk, Trailer 25 . Angkot, Mikrolet
10 th 5 . Sepeda motor 26 . Taksi / Angguna
6 . Sepeda, becak 27 . Kendaraan antar jemput
11 th 7 . Perahu / Kapal Motor 28 . Ferry / Perahu / Kapal Penyeberangan
8 . Taksi / Minibus (Plat Kuning)
 FORM B
Kode Kelurahan : Kelurahan : …………………………… Hari Wawancara :
Nomor Sampel : Kecamatan : …………………………… Tanggal : - - 2
Hari / Cuaca Kemarin : …………….……, ……………… Wilayah : …………………………… Jam : : :

C. DATA PERJALANAN (Sebutkan Data Perjalanan Anda Secara Rinci Per Perjalanan Yang Anda Lakukan Kemarin)

Nomor No. Jam Jenis Kendaraan Waktu Total Parkir Total Total
Urut Per Ber Tempat Asal Dari Tempat Tujuan Maksud ( Tabel F ) Per Biaya / bulan Tepi / Luar Biaya / bln Biaya / bln
Orang jln Angkat Mana Perjalanan Jalanan Bahan Bakar Jalan Parkir Angk. Umum
ke : (Jam:Mnt) ( Tabel D ) ( Tabel E ) F1 F2 F3 F4 (Menit) ( Tabel G ) T L ( Tabel H ) ( Tabel I )
Jl. Jl.
Kelurahan : Kelurahan :

Jl. Jl.
Kelurahan : Kelurahan :

Jl. Jl.
Kelurahan : Kelurahan :

Jl. Jl.

PENGGUNA KENDARAAN ANGKUTAN UMUM

Kelurahan : Kelurahan :

PENGGUNA KENDARAAN PRIBADI

Jl. Jl.
Kelurahan : Kelurahan :

Jl. Jl.
Kelurahan : Kelurahan :

Jl. Jl.
Kelurahan : Kelurahan :

Jl. Jl.
Kelurahan : Kelurahan :

Jl. Jl.
Kelurahan : Kelurahan :

Jl. Jl.
Kelurahan : Kelurahan :

Jl. Jl.
Kelurahan : Kelurahan :

Jl. Jl.
Kelurahan : Kelurahan :