8/6/2015 Formulir Pendataan Mahasiswa Baru

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Bapak : Sukirman
Ibu : Siti Ainun
Pekerjaan Bapak : Pensiunan PNS
Ibu : Ibu Rumah Tangga
Orang tua dari
Nama : Khairani Islamiyah
Nomor SNMPTN : 4150085885
Program Studi : Pendidikan Kimia

Menerangkan bahwa :
1. Penghasilan per bulan yang diperoleh dari pekerjaan yang kami miliki adalah :
a. Bapak (Suami) Gaji : Rp 3.028.400
Penghasilan Lain : Rp 0.
b. Ibu (Istri) Gaji : Rp 0.
Penghasilan Lain : Rp 0.
Total Penghasilan (a+b) : Rp 3.028.400
2. Penghasilan tersebut merupakan penghasilan yang kami peroleh dari pekerjaan yang kami cantumkan
pada lembar biodata proses registrasi anak kami sebagai calon mahasiswa Universitas Negeri Medan.
3. Saya menjamin bahwa data penghasilan tersebut di atas adalah benar dan jika dikemudian hari terbukti
tidak benar bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku di Universitas Negeri
Medan.

Demikianlah surat pernyataan ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan dalam proses registrasi
calon mahasiswa baru Universitas Negeri Medan.

Medan, 08 Juni 2015

Yang Membuat Pernyataan
Mengetahui,
Kepala Unit Kerja/Bendahara/Lurah *
Materai
6000

(………………………...)
(…………………......)

Catatan * :
1. Untuk pekerjaan PNS/TNI/Polri/dll pernyataan diketahui Kepala unit atau Bendahara.
2. Untuk pekerjaan sebagai karyawan perusahaan ditandatangani oleh Kepala Unit, kepala bagian
keuangan, atau bendahara.
3. Untuk jenis pekerjaan wiraswata dan pekerjaan non-formal lainnya diketahui oleh Lurah/Kepala Desa.

http://akad.unimed.ac.id/profile_new.php?action=print
8/6/2015 Formulir Pendataan Mahasiswa Baru

http://akad.unimed.ac.id/profile_new.php?action=print