Form model D.K.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
NAMA INSTANSI :
ALAMAT LENGKAP INSTANSI*) :

INSTANSI INDUK*) :
BENDAHARAWAN/PEMBUAT D. GAJI :

I. DATA PEGAWAI :
1. Nama Lengkap :
2. N.I.P. :
3. Pangkat/Golongan (ruang) :
4. T.m.t. Golongan (ruang) :
5. Tempat/Tanggal Lahir :
6. Jenis Kelamin **) :
7. Agama/Kebangsaan :
8. Alamat Lengkap :
RT / RW (RK) :
Desa (Kelurahan) :
Kecamatan Taktakan :
Kabupaten / Kotamadya :
9. T.M.T. Capeg. :
10. Jenis Kepegawaian**) :
11. Status Kepegawaian :
12. Digaji menurut (PP/SK) : Rp. .........................,- G. Pokok Rp........................,-
13. Besarnya Penghasilan : Rp............................,-
14. Jabatan Struktural/Fungs. :
15. Jmlh Keluarga Tertanggung : Orang.
16. SK Terakhir yang dimiliki :
17. Masa Kerja Golongan : … Tahun. …. Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : … Tahun. …. Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

.........., 22 Desember 2020.

Megetahui/Mengesahkan
Lurah/Kelurahan Pegawai Yang Bersangkutan,

(…………………….………………) (………………..…………..……..)
NIP. ……………………….…….. NIP. ………………………………

Catatan :
*) Instansi Induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs. mendapat pembinaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu
- dpb. I / II diperbantukan pada daerah Tk. I /II
- dpk. I / II dipekerjakan pada daerah Tk. I / II
- dpb. = diperbantukan; dpk : dipekerjakan
DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI
Tanggal Isteri / Penghasilan /
No. Nama Isteri / Suami Tempat Lahir Tanggal lahir NIP / NIK Pekerjaan
Perkawinan Suami Bulan
Ke
1

B. ANAK – ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
Anak Kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji.
Anak Kandung (ak) Anak tiri (at) Anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.

Sudah / Belum Masih / Putusan

Tempat Tanggal Status Dari Isteri Jenis Dapat /
No Nama Anak Tidak Sek. / Pengadilan
Lahir Lahir Anak / Suami Kelamin Tidak Tunj. Kawin Bekerja
Kuliah (Khusus aa)
Ke
1