Form model DK

PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR

Jalan Siti Jenab No. 31 Telepon 261890, 261891 / PABX Cianjur 43200

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : SD NEGERI ……………

ALAMAT LENGKAP : …………………………………

INSTANSI INDUK*) : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

BENDAHARAWAN/PEMBUAT D.GAJI : ANINDYA RAHMAT, S.ST

I. DATA PEGAWAI
1 Nama lengkap : ………………………
2 N.I.P : ………………………
3 Pangkat/Golongan ( Ruang) : ………………………
4 T.m.t Golongan ( Ruang ) : ………………………
5 Tempat/ tanggal lahir : ………………………
6 Jenis kelamin **) : ………………………
7 Agama Kebangsaan : ………………………
8 Alamat lengkap : ………………………
RT/RW : ……………..
Desa ( Kelurahan ) : ……………..
Kecamatan : ……………..
Kabupaten/Kotamadya : ……………..
9. T.M.T Capeg : ……………..
10. Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara / PNSP / PNSP dpb I / PNSP dpb II / PNSP
dpk.I / PNSP dpk II / PNSD .I / PNSD I dpb. II/ PNSD
dpk.II/PNSD II/PNS dpb.Inst.Lain (Swasta)PNS dpk inst.lain
(Swasta) / PNSD dpb.Pusat/PNSDdpk.Pusat.
11. Status Kepegawaian **) : Capeg/ Peg.Tetap /MPP/Pen.Uang Tungu / Peg.Scorsing Cuti
Luar tanggungan Negara (Perusahaan aerah) / peg.sementara
(Perusahaan daerah) / Peg. Bulanan (Pens. Peg.Negeri dpk.
Jabatan semula)
12. Digaji Menurut (PP/SK) : PP No. 15 Tahun 2019 G.Pokok Rp. ……………..
13. Besarnya Penghasilan : ……………..
14. Jabatan Struktural/Fungsional : FUNGSIONAL
15. Jumlah Keluarga Tergantung : ……………..
16. S.K Terakhir yang dimiliki : ……………..
17. Masa Kerja Golongan : ….. Tahun : …. Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : ….. Tahun : …. Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku ,dan saya bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui,Mengesahkan Naringgul, 06 Januari 2020

Kepala Instansi, Pegawai yang bersangkutan

…………………………… ……………………..
NIP. ……………………... NIP. …………………….
Catatan :
*) Instansi induk adalah instansi asal dan darimana pegawai ybs,mendapat pembinaan kepegawaian secara
Langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu
- dpb I/II diperbantukan pada daerah Tk.I/II
- dpk.I/II dipekerjakan pada daerah Tk.I/II
- dpb = diperbantukan, dpk = dipekerjakan
 DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI/SUAMI

TANGAL ISTERI/SUAMI PENGHASILAN

NO. NAMA ISTERI/SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR N.I.P / N.I.K PEKERJAAN
PERKAWINAN KE /BULAN

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGUNGAN.

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :
Anak kandung (ak) anak tiri (at) anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
Anak kandung (ak) anak tiri (at) anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

SUDAH/BELUM PUTUSAN
DARI DAPAT/ MASIH/ PENGADI
TEMPAT TANGGA STATUS JENIS
NO NAMA ANAK ISTERI/ TIDAK TIDAK SEK/ LAN
LAHIR L LAHIR ANAK KELAMIN KAWIN BEKERJA
SUAMI KE TUNJ KULIAH (KHUSUS
aa)
1