Form. Model D.

K
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Nama Instansi : Pemerintah Kota Bitung

Alamat Lengkap Instansi : Jl. Dr. Sam Ratulangi No. 45
Instansi Induk *) : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota Bitung
Unit Kerja :
Bendaharawan / Pembuat D. Gaji : Donny Mandang, S.E.

I. Data Pegawai
1. Nama Lengkap :
2. N I P :
3. Pangkat / Gol. Ruang :
4. TMT / Gol. Ruang :
5. Tempat/Tanggal Lahir :
6. Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
7. Agama / Kebangsaan : Kristen /Indonesia
8. Alamat Lengkap : Jl.
RT/RW :
Desa/Kelurahan :
Kecamatan :
Kab./Kota : Kota Bitung
9. TMT Capeg : 01 September 2000
10. Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara/PNSP dpb. I/PNSP dpb. II/PNSP dpk. I/ PNSP
dpk. II/PNSD. I dpb. II/PNSD.II/PNS dpb. Ins. Lain(Swasta)
PNSP dpb Pusat/PNSD dpk Pusat/PPPK
11. Status Kepegawaian **) : Capeg/Peg. Tetap/MPP/Pen. Uang Tunggu/ Peg.Scorsing/ Cuti
Luar Tanggung Negara (Perusahaan Daerah)/Pens. Peg. Negeri
dpk.Jabatan semula).
12. Digaji menurut (PP/SK) : PP Nomor 15 Tahun 2019
Gaji Pokok Rp4.326.700 2.723.700
13. Besar Penghasilan : Rp4.643.400
14. Jabatan Struktural/Fungsional :
15. Jumlah Keluarga Tertanggung : - ( - ) orang
16. SK Terakhir yang dimiliki : SK Kenaikan Gaji Berkala
17. Masa Kerja Golongan : 20 Tahun 00 Bulan
18. Masa Kerja Keseluruhan : 21 Tahun 05 Bulan
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Mengetahui/Mengesahkan : Bitung, 311 Mei 2023
Kepala ………………………………….. Pegawai yang bersangkutan,
Kota Bitung,

………………………………………………. ………………………………………………..
NIP. 19621016 198412 2 004 NIP. 19720204 200012 2 004

Catatan :
*) Instansi Induk adalah instansi asal dan dari mana pegawai yang bersangkutan mendapat pembinaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu.
- dpb I/II diperbantukan pada daeah Tingkat I/II
- dpb I/II dipekerjakan pada daerah Tingkat I/II
II. DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTRI/SUAMI

TEMPAT TANGGAL TANGGAL

NO. NAMA ISTRI / SUAMI NIK / NIP PEKERJAAN ISTRI/SUAMI PENGHASILAN
LAHIR LAHIR PERKAWINAN

B. ANAK – ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :
Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT), Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

PUTUSAN
DARI MASIH/
DAPAT/ SUDAH/ PENGADIL-
TEMPAT TANGGAL STATUS ISTRI/ JENIS TIDAK
NO. NAMA ANAK TIDAK BELUM AN
LAHIR LAHIR ANAK SUAMI KELAMIN SEKOLAH/
TUNJ. KAWIN (KHUSUS
KE KULIAH
AA)