SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA

MANUSIA
ALAMAT LENGKAP INSTANSI : Jl. Jend. A. Yani Km. 4,5 Telp./Faks. (0526) 2028060 Kelurahan Batu
Piring Kec. Paringin Selatan Kode Pos 71618
INSTANSI INDUK *) : Pemerintah Kabupaten Balangan
Bendaharawan / pembuat daftar gaji : Linda Lidiana, SE
I. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : M. HAFIZHULLAH ABDUH, S.A.B
2. NIP : 19851002 200604 1 004
3. Pangkat / Golongan (ruang) : Penata Muda Tingkat I / III-B
4. TMT Golongan ruang : 01 Oktober 2020
5. Tempat tanggal lahir : Banua Supanggal, 2 Oktober 1985
6. Jenis Kelamin : Laki-laki
7. Agama / kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat lengkap : Jl. Kembang Melur RT. 05 RW. 03 Desa Banua Binjai Kec. Barabai,
Kab. Hulu Sungai Tengah Kode Pos 71315
9. T M T Capeg : 1 April 2006
10. Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara / PNSP / PNSP Dpb. I / PNSP Dpb. II / PNSP Dpk. I /
PNSP Dpk. II / PNSD. I Dpb II / PNSD Dpk II / PNSD II / PNS Dpb Inst
Lain (Swasta) PNS Dpk Inst Lain (Swasta) / PNSD Dpb Pusat / PNSD
Dpk Pusat.
11. Status Kepegawaian **) : Capeg / Peg Tetap / MPP / Pen Uang Tunggu / Peg Scorsing Cuti Luar
Tanggungan Negara (Perusahaan Daerah) / Peg Sementara
(Perusahaan Daerah) Peg Bulanan (Pens Peg Negeri Dpk Jabatan
Semula)
12. Digaji menurut (PP / SK) : Peraturan Pemerintah No. 15 Tahun 2019
13. Besarnya penghasilan : Rp 3.139.400,00 (gaji pokok)
14. Jabatan Strukturil / Fungs : Analis Monitoring, Evaluasi dan Pelaporan
15. Jumlah keluarga tertanggung : 2
16. SK terakhir yang dimiliki : Keputusan Bupati Balangan No. 821/020/BKPSDM-BLG/2021, tanggal
10 September 2021
17. Masa Kerja golongan : 10 tahun 06 bulan
Masa kerja keseluruhan : 10 tahun 06 bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu) saya bersedia dituntut di
muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang
telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesahkan : Paringin, 15 Oktober 2021

Kepala Badan Kepegawaian dan
Pengembangan Sumber Daya Manusia Pegawai Yang Bersangkutan,
Kabupaten Balangan,

H. Sufriannor, S.Sos, M.AP M. Hafizhullah Abduh, S.A.B

NIP. 19681012 198903 1 009 NIP. 19851002 200604 1 004

Catatan :
*). Instansi induk : adalah instansi asal dan dari nama pegawai ybs. Mendapatkan pembinaan kepegawaian secara
langsung maupun tidak langsung.
**). Coret yang tidak perlu
- dpb. I / II diperbantukan pada daerah Tk. I / II
- dpb. I / II dipekerjakan pada daerah Tk. I / II
- dpb. Diperbantukan. dpk. = dipekerjakan
 DATA KELUARGA (YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI)

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI

TANGGAL
NO NAMA ISTERI / SUAMI TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR NIP / NIK PEKERJAAN ISTERI / SUAMI KE PENGHASILAN / BL
PERKAWINAN
1. RAHMADINA Paringin 5 Agustus 1992 19920805 Calon Pegawai 16 Juli 2021 2 Rp 2.063.520,00
202012 2 012 Negeri Sipil (Gaji Pokok)

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di bawah ini, yaitu :
Anak kandung (ak), anak tiri (at) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
Anak kandung (ak), anak tiri (at) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.

DARI JENIS DAPAT / SUDAH / BELUM MASIH / TIDAK PUTUSAN

TANGGAL STATUS
NO NAMA ANAK TEMPAT LAHIR ISTERI / KELA TIDAK SEKOLAH / PENGADILAN
LAHIR ANAK KAWIN BEKERJA
SUAMI KE MIN TUNJ. KULIAH (KHUSUS Aa)
1. M. KEENAN Bandung 23 April 2016 Kandung 1 Laki- Dapat Belum Belum Masih Sekolah -
ATHAILLAH ABDUH laki Tunjangan