Form Model : D.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Nama Instansi : RSUD SANJIWANI GIANYAR

Alamat Lengkap Instansi : JL. CIUNG WANARA NO 2 GIANYAR
Instansi Induk *) : PEMKAB GIANYAR
Bendaharawan / Pembuat Daftar Gaji : RSUD SANJIWANI GIANYAR

I DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : DWI SAPUTRA
2. NIP : 197902112006041017
3. Pangkat /Golongan (ruang) : Penata Muda TK I/IIIc
4. T.m.t Golongan ( ruang ) : 01-04-2019
5. Tempat / Tanggal Lahir : Indramayu,11 februari 1979
6. Jenis kelamin **) : Laki-laki / Wanita
7. Agama /Kebangsaan : ISLAM/ INDONESIA
8. Alamat Lengkap : Jalan Tiying buluh banjar jasri
: Desa (Kelurahan) Blege
Kecamatan Blahbatuh
Kabupaten Gianyar
9. T.M.T Capeg : 1 April 2006
10. Jenis Kepegawaian **) : Pejabat Negara/PNSP/PNSP dpb.II/PNSP
dpk.I/PNSPdpk.II/PNSDI/PNSD.Idpb.II/PNSD
dpk.II/PNSD II/PNS dpb inst lain (swasta)
PNS dpk.Inst.lain ( Swasta ) PNSD dpb.Pusat/
PNSD dpk.Pusat
11. Status Kepegawaian **) : Capeg /Peg.tetap/MPP.Pen.Uang
Tunggu/Peg.Scorsing Cuti luar tanggungan
Negara ( Perusahaan Daerah )/ Peg.sementara
(Perusahaan Daerah )/ Peg Bulanan (Pens.Peg
Negara dpk.Jabatan semula)
12. Digaji menurut ( PP.SK ) : Nomor 16 tahun 2019
13. Gaji Pokok : Rp3.481.600
14. Besarnya Penghasilan : Rp5.223.200
15. Jabatan Struktural / Fungsional : Fungsional Radiografer
16. Jumlah Keluarga Tertanggung : 3 ( Tiga )
17. SK Terakhir yang dimiliki : IIIc
18. Masa Kerja Golongan : 12 Tahun 11 Bulan
Masa Kerja Keseluruhan : 14 Tahun 11 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak
benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan bersadarkan Undang – undang yang
berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Mengesyahkan Gianyar,

Kepala Instansi, Pegawai yang bersangkutan,

(Dr. I Nyoman Bayu Widhiartha,M.M) ( Dwi Saputra )

NIP.19741230 200604 1 011 NIP197902112006041017

CATATAN :
*) Instansi induk : adalah instansi asal dan dari mana Pegawai ybs. Mendapat pembinaan
kepegawaian secara langsung maupun tidak langsung
*)) Coret yang tidak perlu
- dpb.I/II diperbantukan pada daerah Tk.I/II
- dpk.I/II dipekerjakan pada daerah Tk.I/II
- dpb = diperbantukan ,dpk = dipekerjakan
DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )
A.KAWIN SYAH DENGAN ISTRI / SUAMI

N Nama Istri / Suami Tempat Lahir Tanggal Lahir NIP / NIK Pekerjaan Tanggal Perkawinan Istri / Suami Ke Penghasilan/
O Bulan
1 Eny Mulyanti Sleman 11 januari 1978 - swasta 21 juni 2004 1

B. ANAK – ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak – anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :

Anak Kandung (ak) Anak Tiri (at) Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak Kandung (ak) Anak Tiri(at) Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk ke dalam Daftar Gaji

No Nama Anak Tempa Tanggal Lahir Status Dari Jenis Dapat / Sudah / Belum Masih/ Tidak Putusan
t Lahir Anak Istri / Suami Kelamin Tidak Kawin Bekerja Sekolah Pengadilan
Ke Tunjangan /Kuliah (Khusus aa)
1 Sleman 30 Agustus 2005 AK 1 Laki – laki Dapat - - Sekolah -
Muhammad Ikhsan
Nugroho

2 Zahraa Ayu Rahmawati Mas 25 Desember 2010 AK 1 Perempuan Dapat - - Sekolah -