Form Model D.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : RSUD KOTA PADANG PANJANG

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : JLN.TABEK GADANG, BUKIT KANDUANG,KELURAHAN
GANTIANG,KECAMATAN PADANG PANJANG TIMUR
KOTA PADANG PANJANG
INSTANSI INDUK *) : PEMERINTAH KOTA PADANG PANJANG
BENDAHARAWAN/PEMBUAT D.GAJI : BENDAHARAWAN GAJI RSUD KOTA PADANG PANJANG
1. DATA PEGAWAI
1. Nama Lengkap : dr. WAHYUDAPEMIL. A
2. NIP : 19710630 200212 2 003
3. Pangkat /Golongan (ruang ) : Pembina Tk.I, IV/b
4. TMTGolongan (ruang) :1 April 2019
5. Tempat/Tanggal Lahir : Payakumbuh, 30 Juni 1971
6. Jenis Kelamin **) : Perempuan
7. Agama/Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap : Komplek Perumahan Saiyo Sakato No 34, RT
08 Silaing Bawah,
Padang Panjang Barat, Kota Padang Panjang
9. T.M.T.Capeg : 1 Desember 2002
10. Jenis Kepegawaian **) : PNSD II

11. Status Kepegawaian : Pegawai Tetap / PNS

12. Digaji menurut (PP/SK ) : PP Nomor 15 Tahun 2019
13. Besarnya Penghasilan : Gaji pokok :Rp.4.326.700,- Gaji bersih Rp.
5.197.800,-
14. Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional
15. Jumlah Keluarga tertanggung : Tidak Ada
16. S K Terakhir yang dimiliki : SK Kenaikan Gaji Berkala No.822.4/RSUD-
PP/XI/2020
17. Masa kerja Gol : 20 Tahun: 00 Bulan
18. Masa kerja keseluruhan : 20 Tahun: 01 Bulan

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu), saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.

Mengetahui / Mengesahkan : Padang Panjang, 4 Januari 2021

Direktur RSUD Kota Padang Panjang Pegawai yang bersangkutan

( dr.Ardoni ) (dr. Wahyudapemil. A)

NIP.19720513 200501 1 009 NIP 19710630 200212 2 003
CATATAN :
*) Instansi induk : adalah instansi asal dan dari mana pegawai ybs, mendapat pembinaan kepegawaian
secara langsung maupun tidak langsung.
**) Coret yang tidak perlu
- dpb.I / IIdiperbantukan pada daerah Tk.I / II
- dpb.I / II diperbantukan pada daerah Tk.I / II
- dpb = diperbantukan ;dpk = diperkerjakan.
DATA KELUARGA ( YANG MENJADI TANGGUNGAN PEGAWAI )
A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SUAMI
Isteri/Suami
No Nama Isteri / Suami Tempat Lahir Tanggal Lahir N.I.P / N.I.K Pekerjaan Tgl Perkawinan Penghasilan /BI
Ke
1 Refenalria Awar,ST,MSi Solok 14 Oktober1971 19711014 199703 1 001 PNS 17 April 2003 1

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANGGUNGAN

Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar dibawah ini, yaitu :
Anak kandung (ak) Anak tiri (at) Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam Daftar Gaji
Anak kandung (ak) Anak tiri (at) Anak Angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji
Dari Sudah / Belum Putusan
Dapat/Tidak Masih/Tdk
No Nama Anak Tempat Lahir Tgl Lahir Status Anak Isteri/Suami Jenis Kelamin Pengadilan
Tunjangan Kawin Bekerja Sek/Kuliah
Ke (Khusus AI)
Masih

1 Rahma Athifa Refida Bukittinggi 21 April 2004 AK 1 Perempuan Tidak dapat Belum Belum Sekolah -

Masih
2 Hafifah Mulyani Refida Bukittinggi 21 Juni 2007 AK 1 Perempuan Tidak dapat Belum Belum -
Sekolah
Masih
3 Dhiya Fahira Refida Bukittinggi 6 April 2013 AK 1 Perempuan Tidak dapat Belum Belum Sekolah -