SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Nama Unit Kerja : SMAN 1 SEBULU

Alamat Lengkap Unit Kerja : Jln.Latsitarda RT. IV Desa Sebulu Ulu
instansi I nduk : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi Kalimantan Timur
Bendaharawan/Pembuat : Hj. Nurjannah, SE
DATA PEGAWAI
1. Nama lengkap : Nur Fadillahtul Jann, S.Pd
2. NI PPPK : 199709272023212011
3. Golongan : IX
4. T.M.T Golongan : 01 Juni 2023
5. Tempat tanggal lahir : Bontang, 27 September 1997
6. Jenis Kelamin*) : Wanita
7. Agama/Kebangsaan : Islam/Indonesia
RT. : 48
Desa/Kelurahan : Loktuan
Kecamatan : Bontang Utara
Kabupaten/Kota : Bontang
8. T.M.T Golongan : 01 Juni 2023
9. Jenis Kepegawaian*) : PPPK
10. Status Kepegawaian*) : Pegawai PPPK Daerah
11. DI gaji menurut (PP SK) : P.P 98 Tahun 2020 Gaji Pokok 2.966.500
12. Besarnya penghasilan : Rp. 2.966.500,-
13. Jabatan Struktural/Fungsi : Ahli Pertama-Guru Biologi

14. Jumlah Keluarga Tertanggung :-

15. SK Terakhir yang dimiliki : 800.1.2.5/9673/BKD-II
16. Masa Kerja Golongan : 0 Tahun 0 Bulan
Masa Kerja Keselurulian : 0 Tahun 0 Bulan
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan int tidak benar ( palsu ) saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua
uang tunjangan yang telah saya terima seharusnya bukan menjadi hak saya.
Sebulu, 03 Juli 2023
Mengetahui/Menyetujui
Kepala Sekolah SMA Negeri 1 Sebulu Pegawai yang bersangkutan

Djunijanto, S. Pd Nur Fadillahtul Jannah, S.Pd

NIP. 19710623 199802 1 003 NIP. 199709272023212011

Catatan :
Instansi lnduk adalah Instansi asal dari maria pegawai yang bersangkutan mendapat pembinaan kepegawaian
secara langsung maupun tidak langsung.
DATA K ELUARGA YANG MENJADI (TANGGUNGAN PEGAWAI)

A. KAWIN SYAH DENGAN ISTERI / SU AMI

Tanggal Isteri /
No Nama Tempat Tgl. NIK/NIP Pekerjaan Penghasilan/bulan
Perkawinan Suami
istri/suami lahir lahir
ke
-

B. ANAK-ANAK YANG MENJADI TANG G UNGAN

Mempunyai anak-anak .seperti dalam daftar di bawah ini yaitu :

Anak kandung (ak) anak tiri (at) anak angkat (aa) yang masih menjadi tanggungan beIun\ mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam
daftar gaji. Anak kandung (ak) anak tiri (al) anak angkat (aa) yang masih menjadi tnns aungai\ tetapi tidak tcrmasuk dalam daftar gaji.
No Nama anak Tempat Tgl. lahir Status anak Dari istri Jenis Dapat/tidak Sudah/ Masih Putusan
lahir / Kelamin Tunjangan Belum tidak Pengadilan
Suami Kawin Bekerj sek/kuliah (khusus
ke a aa)
 -

Mengetahui/Menyetujui
Kepala Sekolah SMA Negeri 1 Sebulu Pegawai yang bersangkutan

Djunijanto, S. Pd Yuliani, S.Pd

NIP. 19710623 199802 1 003 NIP. 199510312023212015
 CEKLIS KELENGKAPAN BERKAS
PEMBERKASAN GAJI PPPK TAHAP II

Nama : Nur Fadillahtul Jannah, S.Pd

NIP.PPPK : 199709272023212011
Unit Kerja : SMA Negeri 1 Sebulu
Mapel : Biologi
Kab/Kota : Kutai Kartanegara

No Uraian Ada Tidak Keterangan

1 Fotocopy buku rekening aktif Bank Kaltimtara 
2 Fotocopy NPWP 
3 Fotocopy SK PPPK 
4 Fotocopy SPMT 
5 Fotocopy Model D 
6 Fotocopy KTP 
7 Fotocopy Kartu Keluarga 
8 Fotocopy Buku Nikah (jika sudah menikah) 
Fotocopy Akte Kelahiran (jika sudah memiliki
9 
anak)
Surat Aktif Kuliah anak yang berusia 21 tahun
10 s.d 25 tahun jika sudah memiliki anak) 

03 Juli 2023
Verifikator

........................