SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Form KP4
NAMA INSTANSI : PUSKESMAS TANJUNG DALAM
ALAMAT LENGKAP : DESA TANJUNG DALAM KECAMATAN PONDOK KUBANG KABUPATEN BENGKULU
TENGAH
INSTANSI/INSTANSI INDUK : DINAS KESEHATAN BENGKULU TENGAH
BENDAHARA : NURFA JUNITA, AMG/ 19850622 200903 2 003

DAFTAR PEGAWAI
1. Nama Lengkap : Bernita Silalahi, S. Kep
2. NIP/NPWP :19860411 201001 2 022/ 89.309.383.1-328.000.
3. Pangkat/Golongan (Ruang) : Penata Muda Tk. 1, III/b
4. T.M.T Golongan (Ruang) : 01 Januari 2010
5. Tempat/Tgl.Lahir : Bengkulu, 11 April 1986
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Agama/Kebangsaan : Kristen Protestan
8. Alamat Lengkap :
9. Jalan : Semangka 1 No 55
a. RT/RW :RT 15/ 005
b. Desa (Kelurahan) : Panorama
c. Kecamatan : Singaran Pati
d. Kota : Bengkulu
e. No.HP / Telp : 085218387644
f. E-Mail : nitha766hi@gmail.com
g. No.Rekening : 4070204015611 Bank Bengkulu
10. Pendidikan : S1 Keperawatan
11. Agama : Kristen Protestan
12. T.M.T CPNS & PNS : 01 Januari 2010
13. Jenis Kepegawaian : PNSD II
14. Status Kepegawaian : Pegawai Tetap
15. Gaji Menurut (PP/SK) : ............................................................................
a. Gaji Pokok : Rp. 3.043.600
b. Besar Penghasilan : Rp. 3.616.300
16. Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional
17. Jumlah Keluarga Tertanggung : 2 Orang
18. S.K Terakhir yang dimiliki : III/b
19. Masa Kerja Golongan : 05 Tahun 09 Bulan
20. Masa Kerja Keseluruhan : 11 Tahun 3 Bulan

Menerangkan dengan sesungguh bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp...............................Perbulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda : Rp...............................Perbulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal Pekerjaan/NIP Ket

No Nama Istri/Suami/Anak Tempat Lahir (Sekolah/Sudah/Bel (AK,AT,AA,MDDG
Lahir Perkawinan
um) Dan TMDDG)
1 Maruli Tua Harianja Medan 23-10-1986 14-02-2012 Karyawan Swasta MDDG
2 Jonathan Kevin Harianja Bengkulu 18-10-2019 - Belum Sekolah AK/ MDDG
3
4
5

Mengetahui, Tanjung Dalam, Januari 2021

Kepala Puskesmas Karang Tinggi Pegawai yang bersangkutan

Evi Julita, S. Kep Bernita Silalahi, S. Kep

Nip. 19800702 200604 2 019 Nip. 19860411 201001 2 022

Ket:
AK : Anak Kandung MDDG : Masuk Dalam Daftar Gaji
AT : Anak Tiri TMDDG : Tidak Masuk Dalam Daftar Gaji
AA : Anank Angkat