SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPAT PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

NAMA INSTANSI : RSKJ SOEPRAPTO PROVINSI BENGKULU

ALAMAT LENGKAP : Jl. Bhakti Husada Lingkar Barat Bengkulu
INSTANSI INSTANSI INDUK : Pemerintah Provinsi Bengkulu
BENDAHARA : Ica Geri Gusnama, SKM

DAFTAR PEGAWAI
1. Nama Lengkap : Ns. Fitria Susianti, S.Kep
2. NIP NPWP : 198201142003122003/16.1991.4759.3-311.000
3. Pangkat / Golongan (Ruang) : Penata / III c
4. T.M.T Golongan (Ruang) : 01 April 2019
5. Tempat/Tgl.Lahir : Bengkulu, 14 Januari 1982
6. Jenis Kelamin : Perempuan
7. Agama/Kebangsaan : Islam / Indonesia
8. Alamat Lengkap :
9. Jalan : Jalan Durian 2 No. 947
a. RT/RW : 11/03
b. Desa (Kelurahan) : Bumi Ayu
c. Kecamatan : Selebar
d. Kota : Bengkulu
e. No. Telp / HP : 081271821073
f. E-mail : fitriarsj@gmail.com
g. No. Rekening : 0040204005714
10. Pendidikan : S1 + Ners Keperawatan
11. Agama : Islam
12. T.M.T CPNS & PNS : 01 Desember 2003 / 01 Februari 2005
13. Jenis Kepegawaian : PNSD I
14. Status Kepegawaian : Pegawai Tetap
15. Gaji Menurut (PP/SK) : PP No 30 th 2015
a. Gaji Pokok : Rp.
b. Besaran Penghasilan : Rp.
16. Jabatan Struktural/Fungsional : Fungsional Perawat
17. Jumlah Keluarga Tertanggung :
18. S.K Terakhir yang dimiliki : SK Pangkat III b
19. Masa Kerja Golongan : 10 Tahun 04 Bulan
20. Masa Kerja Keseluruhan : 18 Tahun 00 Bulan

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. Perbulan
b. Mempunyai Pensiun/pensiun janda : Rp. Perbulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

No Nama/Suami/Anak Tempat Tanggal Pekerjaan/ Ket

Lahir Lahir Perkawina NIP/Sekolah/ (AK,AT,AA,MDD
n sudah/Belum G dan TMDDG)
1 Edi Wijaya Bengkulu 06-08- 03-12-2004 Polri TMDDG
1981
2 Wicaksana Putra Bengkulu 25-02- SMP AK (TMDDG)
W 2006
3 Bisma Arya Dewa Bengkulu 23-05- SD AK (TMDDG)
W 2012
4 Gibran Brahma W Bengkulu 02-06- Belum Sekolah AK (TMDDG)
2019

Mengetahui Bengkulu, Desember 2019

Kepala OPD Pegawai yang Bersangkutan

dr.H.SYAFRIADI, MM Ns. Fitria Susianti, S.Kep

PEMBINA TK I NIP.198201142003122003
NIP.19640105199903 1 003

Keterangan :
AK : Anak Kandung MDDG : Masuk Dalam Daftar Gaji
AT : Anak Tiri TMDD : Tidak Masuk Dalam Dan Daftar Gaji
AA : Anak Angkat G