SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA Form KP4

NAMA INSTANSI : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BENGKULU TENGAH

ALAMAT LENGKAP INSTANSI : KOMPLEK PERKANTORAN DESA RENAH SEMANEK KEC. KARANG TINGGI
INSTANSI INDUK : DINAS KESEHATAN KAB. BENGKULU TENGAH
BENDAHARA : NURFA JUNITA, SKM

DAFTAR PEGAWAI
1. Nama Lengkap : Ns. Tomi S.Kep
2. NIP : 199108112022031004
3. NPWP :
4. Pangkat / Golongan (ruang) : Penata Muda Tk.I/III B
5. T.M.T Golongan (ruang) : 01 Maret 2022
6. Tempat / Tgl. Lahir : Kota Bumi Baru/ 11 Agustus 1991
7. Jenis Kelamin : Laki-laki
8. Kebangsaan : Indonesia
9. Alamat Lengkap
a. Jalan : Mayjen Sutoyo III
b. RT / RW : 008/002
c. Desa (Kelurahan) : Tanah Patah
d. Kecamatan : Ratu Agung
e. Kota : Bengkulu
f. No. Telp / HP : 0853-77392816
g. E-mail : Thomieass12@gmail.com
h. No. Rekening :
10. Pendidikan : Profesi ners
11. Agama : Islam
12. T.M.T. CPNS & PNS : 01 Maret 2022/ 01 maret 2023
13. Jenis Kepegawaian : CPNSD
14. Status Kepegawaian : Aktif
15. Gaji Menurut (PP/SK) : PP No 15 Tahun 2019
a. Gaji Pokok : Rp.2.688.500
b. Besar Penghasilan : Rp.2.688.500
16. Jabatan Struktural / Fungsional :
17. Jumlah Keluarga Tertanggung :
18. S.K Terakhir yang dimiliki : PNSD
19. Masa Kerja Golongan : 00 Tahun 00 Bulan
20. Masa Kerja Keseluruhan : 01 Tahun 00 Bulan
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa Saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : ............................................
Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp ………………Perbulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda : Rp ………………Perbulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal Keterangan
Nama Istri / Pekerjaan/NIP/Sekolah (AK, AT, AA,
No Tempat Lahir
Suami / Anak Lahir Perkawinan Sudah/Belum MDDG dan
TMDDG)
1. Anggra Olgabella Bengkulu 24/08/1991 kawin 19910824 201903 2 002 TMDGG
E.A
2. Assyifa Yumna Bengkulu 03/02/2021 Belum kawin Belum sekolah TMDGG
Kairunnisa
3. Alysha Nadya Bengkulu 07/07/2022 Belum kawin Belum sekolah TMDGG
Zahra

Mengetahui, Bengkulu Tengah, Maret 2023

Kepala Puskesmas
Perawatan Pagar Jati Pegawai yang bersangkutan

MUSTOPA KADIR, SKM. Ns. Tomi S.Kep

NIP. 199108112022031004
Keterangan :
AK : Anak Kandung MDDG : Masuk Dalam Daftar Gaji
AT : Anak Tiri TMDDG : Tidak Masuk Dalam Daftar Gaji
AA : Anak Angkat