SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

( SKUM - PTK )

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : HARTONO,S.Pd. NIP : 19860716 200903 1 005

2. Tempat/ Tanggal Lahir
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Status Kepegawaian
6. Jab. Struktural/Fungsional
7. Pangkat/ Golongan
8. Instansi
9. Masa Kerja Golongan
10. Digaji Menurut
11. Alamat/ Tempat tinggal
: Tuban, 16 Juli 1986
: Laki-Laki
: Islam
: PNS
: Kepala Sekolah / Guru Pertama
: Penata Muda Tk.I / III b
: SDN Karanglincak Kecamatan Kragan
: 12 Tahun 10 Bulan
: PP. No : 15 Tahun 2019.
: Desa Cokrowati RT 001 RW 003
Kecamatan Tambakboyo Kabupaten Tuban

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
dengan pendapatan penghasilan sebesar : Rp -
b. Mempunyai pensiun, Pensiun Janda / Duda : Rp -
c. Mempunyai Susunan Keluarga, sbb :

Tanggal
Nama Pekerjaan/
Keterangan
No Isteri/Suami/Anak D/T Kelahiran Sekolah
Perkawinan ( AK,AT,AA )
Tanggungan (Umur)
1 2 3 4 5 6 7

1. Siti Nur A’idah D 27/ 07/ 1990 31/ 10/ 2012 Ibu Rumah Tangga Istri

2. Nayna Gayatri D 30/ 07 / 2013 Sekolah AK

Rajapatni Aiha

3. Dheandita Maheswari D 08/ 05 / 2017 Sekolah AK

Rajendra Aiha
d.

d. Jumlah anak seluruhnya : 2 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar
gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu)
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Rembang, 2 Januari 2024

Mengetahui
Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olahraga Yang menerangkan
Kabupaten Rumbang

Drs.SUTRISNO, M.Pd. HARTONO, S.Pd.

NIP.19680103 199203 1 008 NIP.19860716 200903 1 005
Keterangan :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
D = Dapat
T = Tidak
*) = Coret yang tidak perlu
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
( SKUM - PTK )

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

12. Nama Lengkap
13. Tempat/ Tanggal Lahir
14. Jenis Kelamin
15. Agama
16. Status Kepegawaian
17. Jab. Struktural/Fungsional
18. Pangkat/ Golongan
19. Instansi
20. Masa Kerja Golongan
21. Digaji Menurut
22. Alamat/ Tempat tinggal
: SITI CHOTIMAH, S.Pd.SD NIP : 19870315 202012 2 009
: Rembang, 15 Maret 1987
: Perempuan
: Islam
: PNS
: Ahli Pertama - Guru Kelas
: Penata Muda / III a
: SDN Karanglincak Kecamatan Kragan
: 03 Tahun 01 Bulan
: PP. No : 15 Tahun 2019.
: Desa Sendangmulyo RT 007 RW 001
Kecamatan Sarang Kabupaten Rembang

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

e. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
dengan pendapatan penghasilan sebesar : Rp -
f. Mempunyai pensiun, Pensiun Janda / Duda : Rp -
g. Mempunyai Susunan Keluarga, sbb :

Tanggal
Nama Pekerjaan/
Keterangan
No Isteri/Suami/Anak D/T Kelahiran Sekolah
Perkawinan ( AK,AT,AA )
Tanggungan (Umur)
1 2 3 4 5 6 7

1. Abdul Mukti D 15/ 1/ 1974 10/ 3/ 2013 Guru SMK N Tambakboyo Suami
Kab. Tuban

h.

d. Jumlah anak seluruhnya : 2 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar
gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu)
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Rembang, 2 Januari 2024

MENGETAHUI Yang menerangkan
Plt. Kepala SDN Karanglincak

KARNAWI, S.Pd SITI CHOTIMAH, S.Pd.SD

NIP.19641010 198608 1 001 NIP.19870315 202012 2 009

Keterangan :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
D = Dapat
T = Tidak
*) = Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
( SKUM - PTK )

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap
2. Tempat/ Tanggal Lahir
3. Jenis Kelamin
4. Agama
5. Status Kepegawaian
6. Jab. Struktural/Fungsional
7. Pangkat/ Golongan
8. Instansi
9. Masa Kerja Golongan
10. Digaji Menurut
11. Alamat Tempat tinggal
: QUDSIYATUN MUAWANAH, S.Ag NIP : 19760802 202121 2 004
: Rembang, 02 Agustus 1976
: Perempuan
: Islam
: PPPK
: Ahli Pertama- Guru PAI
: IX
: SDN Karanglincak Kecamatan Kragan
: 03 Tahun 00 Bulan
: PP. No : 98 Tahun 2020.
: Desa Kebloran RT 002 RW 001
Kecamatan Kragan Kabupaten Rembang

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
dengan pendapatan penghasilan sebesar : Rp -
b. Mempunyai pensiun, Pensiun Janda / Duda : Rp -
c. Mempunyai Susunan Keluarga, sbb :

Tanggal
Nama Pekerjaan/
Keterangan
No Isteri/Suami/Anak D/T Kelahiran Sekolah
Perkawinan ( AK,AT,AA )
Tanggungan (Umur) (NIP) *)

1 2 3 4 5 6 7

d.

d. Jumlah anak seluruhnya : - (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar
gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu)
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Rembang, 2 Januari 2024

MENGETAHUI Yang menerangkan
Plt. Kepala SDN Karanglincak

KARNAWI, S.Pd QUDSIYATUN MUAWANAH, S.Ag

NIP.19641010 198608 1 001 NIP. 19760802 202121 2 004

Keterangan :
AK = Anak Kandung
AT = Anak Tiri
AA = Anak Angkat
D = Dapat
T = Tidak
*) = Coret yang tidak perlu

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
( SKUM - PTK )

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : SUJADI, S.Pd

2. NIP : 19731115 202221 1 005
3. Tempat, Tgl. Lahir : .Rembang, 15 November 1973
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : PPPK
7. Jab. Struktural/Fungsional
8. Pangkat, Gol/Ruang
9. Instansi
10. Masa Kerja Golongan
11. Digaji Menurut
12. Alamat Tempat tinggal
: Ahli Pertama- Guru Penjasorkes
: IX
: SDN Karanglincak Kecamatan Kragan
: 00 Tahun 09 Bulan
: PP. No : 98 Tahun 2020.
: Desa Sendang Kecamatan Kragan Kabupaten Rembang

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
dengan pendapatan penghasilan sebesar : Rp -
b. Mempunyai pensiun, Pensiun Janda / Duda : Rp -
c. Mempunyai Susunan Keluarga, sbb :

Tanggal
Nama Pekerjaan/
Keterangan
No Isteri/Suami/Anak D/T Kelahiran Sekolah
Perkawinan ( AK,AT,AA )
Tanggungan (Umur) (NIP) *)

1 2 3 4 5 6 7

1 SULIYATI D 04-05-1980 28-04-2018 Swata

2 NUR WAHYU ADI SAPUTRA T 05-12-2000 - AK

3 SETYA ADI NUGRAHA D 04-10-2008 Sekolah AK

4 MAHIRA NAJMA KHOLIDAH D 19-01-2012 Sekolah AT

d.

d, Jumlah anak seluruhnya : - (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar
gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu)
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Rembang, 2 Januari 2023

MENGETAHUI Yang menerangkan
Kepala SDN Karanglincak

SUGINO, S.Pd SUJADI, S.Pd

NIP. 19630702 198405 1 004 NIP. 19731115 202221 1 005
Keterangan :
D/T : Dapat Tunjangan/Tidak dapat Tunjangan
AK : Anak Kandung
AT : Anak Tiri
AA : Anak Angkat
S/B : Sekolah/Bekerja
*) : Bersuami/Istri CPN/PNS/PPPK, Nama Instansi/NIP