Anda di halaman 1dari 2

Form.

KP4
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :


1. Nama lengkap / NIP : Ihwan Anshori, S.Pd / 19920222 201903 1 008
2. Tempat, tanggal lahir : Purbalingga, 22 Februari 1992
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Status Perkawinan : Kawin
6. Status Kepegawaian : PNS / CPNS (Coret yang tidak perlu)
7. Jabatan Struktural / Fungsional : Guru Kelas Ahli Pertama
8. Pangkat / Golongan : Penata Muda, III/a
9. TMT CPNS : 1 Maret 2019
10. TMT PNS : 1 Maret 2020
11. TMT SK Terakhir : 1 Maret 2020
12. Pada Instansi Dep. / Lembaga : SD Negeri 1 Pepedan, Dinas Pendidikan dan Kebudayaan
Koorwilcam Karangmoncol, Kabupaten Purbalingga.
13. Masa Kerja Golongan : 1 tahun 4 bulan
14. Digaji Menurut : Menurut Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor : 15
tahun 2019 Gaji Pokok = Rp. 2.579.400,-
15. Alamat/Tempat Tinggal : Desa Pepedan RT.01/RW.08, Kecamatan Karangmoncol,
Kabupaten Purbalingga.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :


a. Di samping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai :………………………………………
dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ……….. sebulan
b. Mempunyai pensiun/ Pensiunan janda Rp. ……….. sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggungan Suami/Isteri :
Tempat Tanggal Tanggal
No Nama Suami/Isteri Pekerjaan Keterangan
Lahir Lahir Perkawinan
1 Ita Makhmudah Purbalingga 06-08-1992 06-12-2019 Guru SD GTT

Tanggungan Anak :
Tempat Tanggal Sekolah/ Keterangan
No Nama Anak
Lahir Lahir Kuliah (AK,AT,AA)
1 - - - - -
2 - - - - -

d. Jumlah anak seluruhnya 0 orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Purbalingga, 03 Agustus 2020


Mengetahui :
Kepala Sekolah Yang menerangkan

Hamantoro, S.Pd.SD Ihwan Anshori, S.Pd


NIP. 19640505 198608 1 005 NIP. 19920222 201903 1 008
Catatan :
1. Anak usia diatas 21 tahun dilampiri surat keterangan kuliah.
2. Batas usia untuk mendapatkan tunjangan s.d. usia 21 tahun, akan tetapi apabila belum mencapai
usia 21 tahun sudah bekerja/sudah nikah segera dikeluarkan dari tunjangan anak.

Anda mungkin juga menyukai