KP4
SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Tanggungan Suami/Isteri :
Tempat Tanggal Tanggal
No Nama Suami/Isteri Pekerjaan Keterangan
Lahir Lahir Perkawinan
1 Ita Makhmudah Purbalingga 06-08-1992 06-12-2019 Guru SD GTT
Tanggungan Anak :
Tempat Tanggal Sekolah/ Keterangan
No Nama Anak
Lahir Lahir Kuliah (AK,AT,AA)
1 - - - - -
2 - - - - -
d. Jumlah anak seluruhnya 0 orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.