PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA TIMUR

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMKN 1 KUWUS
Website Resmi : https://www.smkn1kuwus.sch.id

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : Marselinus Yosep Nuhan, S.Pi.,Gr
2. NI PPPK : 199309052022211012
3. Tempat, Tanggal Lahir : Kinabalu, 05 September 1993
4. Jenis Kelamin : Laki-laki
5. Agama : Katolik
6. Status Kepegawaian : PPPK Tahap II
7. Kebangsaan : Indonesia
8. Pangkat Golongan : IX
7. Jabatan Struktural/Fungsional : Ahli Pertama – Guru Agribisnis Perikanan
9. Instransi : SMK Negeri 1 Kuwus
10. Masa Keja Golongan : 1 Tahun 0 Bulan
11. Digaji Menurut : Permendagri Nomor 6 Tahun 2021 dengan Gaji
Pokok Rp. 3.059.800,-
12. Alamat / Tempat Tinggal : Golowelu, Kelurahan Nantal, Kecamatan Kuwus,
Kabupaten Manggarai Barat, Prov. NTT
13. Asal Sekolah : Golowelu, Kelurahan Nantal, Kecamatan Kuwus,
Kabupaten Manggarai Barat, Prov. NTT
14 Nomor Hp/WA : 0812-3966-1448

Menerangkan Dengan Sesungguhnya Bahwa Saya :

a. Disamping jabatan tersebut bekerja pula sebagai:
Dengan penghasilan sebesar : Rp. - Sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda : Rp. - Sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :
No
d. Mempunyai Nama/Suami/Istri Tanggal
anak-anak dalam daftar dibawah ini, yaitu : Pekerjaan Ket (Ak,
Anak Tanggungan Kelahiran Tanggal AA, AT)
(Umur)/TTL Perkawinan
1.
Bujang
2.
I. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT) dan Anak Angkat (AA) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT) dan Anak Angkat (AA) yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
III. Jumlah anak seluruhnya 2 orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji

Keterangan ini Saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini tidak benar (palsu),
Saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Catatan : bagi anak yang berumur 21 tahun keatas dan masih kuliah agar dilengkapi surat
keterangan dari Universitas/Perguruan Tinggi.

Manggarai Barat, 06 November 2023

Mengetahui
Kepala SMKN 1 Kuwus Yang Menerangkan,

Egideus Helmon, S.P Marselinus Yosep Nuhan, S.Pi.,Gr

NIP.19790701 201101 1 007 NI PPPK. 199309052022211012