SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : MUHAMMAD RIZKI DAHLAN,S.Pd NIPPPK.199402012023211022
2. Tempat/Tgl/Lahir : Watampone, 01 Februari 1994
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Status Kepegawaian : Pegawai Pemerintah Perjanjian Kerja (PPPK)
7. Pangkat/Golongan : IX
8. Jabatan Struktural/Fungsional : Ahli Pertama – Guru Penjasorkes
9. Pada Instansi/Dep./Lembaga : UPT SMP Negeri Satap 4 Kajuara
10.Masa Kerja Golongan : 00 Tahun 00 Bulan
11. Digaji menurut : PP No. 98 Tahun 2020
12. Alamat /Tempat Tinggal : Jl. Hos Cokroaminoto, Sinjai Utara
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - sebulan : -
b. Mempunyai Pensiun-Pensiun Janda Rp. - sebulan : -
c. Kawin sah dengan
TANGGAL PENGHASI
LAN KETERANG
NO PEKERJAAN
NAMA ISTRI/SUAMI KELAHIRAN PERKAWINAN PERBULAN AN
TANGGUNGAN

1. VIVIK ANDRIANI 28-03-1995 20-12-2019 Honorer - ISTRI

2. AGAM LINGGA PRATAMA RIZKI 31-10-2020 - - - AK

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di sebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), dan ANAK ANGKAT (AA) yang menjadi
Tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), dan ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : 2 orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji).
Keterangan ini saya buat sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang
tunjangan anak yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Buhu, 05 Oktober 2023

Mengetahui,
Kepala Sekolah Pegawai Yang Bersangkutan

ABD. RASYID, S.Pd MUHAMMAD RIZKI DAHLAN, S.Pd

NIP.196312311984111045 NIPPPK. 199402012023211022
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : SURYANINGSIH, S.Psi NIPPPK. 199409092023212034
2. Tempat/Tgl/Lahir : Ujung Pandang, 09-09-1994
3. Jenis Kelamin : Wanita
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Status Kepegawaian : Pegawai Pemerintah Perjanjian Kerja (PPPK)
7. Pangkat/Golongan : IX
8. Jabatan Struktural/Fungsional : Ahli Pertama – Guru Bimbingan Konseling
9. Pada Instansi/Dep./Lembaga : UPT SMP NEGERI 2 KAJUARA
10.Masa Kerja Golongan : 00 Tahun 00 Bulan
11. Digaji menurut : PP No. 98 Tahun 2020
12. Alamat /Tempat Tinggal : Lemo, Desa Lemo, Kecamatan Kajuara, Kabupaten Bone
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - sebulan : -
b. Mempunyai Pensiun-Pensiun Janda Rp. - sebulan : -
c. Kawin sah dengan
TANGGAL PENGHASI
LAN KETERANG
NO PEKERJAAN
NAMA ISTRI/SUAMI KELAHIRAN PERKAWINAN PERBULAN AN
TANGGUNGAN

1.

2.

3.

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di sebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), dan ANAK ANGKAT (AA) yang menjadi
Tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), dan ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : 0 orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji).
Keterangan ini saya buat sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang
tunjangan anak yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Buhu, 05 Oktober 2023
Mengetahui,
Kepala Sekolah Pegawai Yang Bersangkutan

H. AGUS, S.Ag, M.Pd.I SURYANINGSIH, S.Psi

NIP.197112041997021001 NIPPPK. 199409092023212034
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
( KP. 4 )

TAHUN 2022

1. WIRDANINGSI, S. Pd

NIPPPK. 198501242022212029

2. ANDI ASRUL SANI, S. Pd

NIPPPK. 199306042022211009

3. NUR AISYAH HARTAMAN S. Pd

NIPPPK. 199301082022212028

4. A. AGUSSALIM, S. Pd

NIPPPK. 198112292022211014

UPT SMP NEGERI 2 KAJUARA

KECAMATAN KAJUARA KABUPATEN BONE
PROVINSI SULAWESI SELATAN
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : NUR AISYAH HARTAMAN, S.Pd. NIPPPK.199301082022212028
2. Tempat/Tgl/Lahir : Sinjai, 8 Januari 1993
3. Jenis Kelamin : Wanita
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesian
6. Status Kepegawaian : Pegawai Pemerintah Perjanjian Kerja (PPPK)
7. Pangkat/Golongan : IX
8. Jabatan Struktural/Fungsional : Ahli Pertama – Guru Seni Budaya
9. Pada Instansi/Dep./Lembaga : UPT SMP Negeri 2 Kajuara
10.Masa Kerja Golongan : 00 Tahun 00 Bulan
11. Digaji menurut : PP No. 98 Tahun 2020
12. Alamat /Tempat Tinggal : Desa Bulu Tanah Kec. Kajuara,
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - sebulan : -
b. Mempunyai Pensiun-Pensiun Janda Rp. - sebulan : -
c. Kawin sah dengan
TANGGAL PENGHASI
LAN KETERANG
NO PEKERJAAN
NAMA ISTRI/SUAMI KELAHIRAN PERKAWINAN PERBULAN AN
TANGGUNGAN

1. ANDI EDHY ISMAIL, S. Pd 23 - 07 – 1984 26 - 01 – 2017 ASN PPPK SUAMI

ANDI MUHAMMAD AQSHA RAFFASYA
2. 29 – 10 – 2017 - - AK
ANDI QORIAH ARUMI
3 11 – 10 - 2020 - - AK

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di sebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), dan ANAK ANGKAT (AA) yang menjadi
Tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), dan ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : 3 orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji).
Keterangan ini saya buat sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang
tunjangan anak yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Buhu, 12 September 2022
Mengetahui,
Kepala Sekolah Pegawai Yang Bersangkutan

FAKHRUDIN, S. Pd , M.M NUR AISYAH HARTAMAN S. Pd

NIP.196309231989031010 NIPPPK. 199301082022212028
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : ANDI ASRUL SANI, S.Pd. NIPPPK.199306042022211009
2. Tempat/Tgl/Lahir : Sinjai, 4 Juni 1993
3. Jenis Kelamin : Pria
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Status Kepegawaian : Pegawai Pemerintah Perjanjian Kerja (PPPK)
7. Pangkat/Golongan : IX
8. Jabatan Struktural/Fungsional : Ahli Pertama – Guru Penjasorkes
9. Pada Instansi/Dep./Lembaga : UPT SMP Negeri 2 Kajuara
10.Masa Kerja Golongan : 00 Tahun 00 Bulan
11. Digaji menurut : PP No. 98 Tahun 2020
12. Alamat /Tempat Tinggal : Jl Bulu Lasiai Kel. Balangnipa, Kec Sinjai Utara
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - sebulan : -
b. Mempunyai Pensiun-Pensiun Janda Rp. - sebulan : -
c. Kawin sah dengan
TANGGAL
NO PEKERJAAN KETERANGAN
NAMA ISTRI/SUAMI KELAHIRAN PERKAWINAN PENGHASILAN
TANGGUNGAN PERBULAN

1. HILYATUNNISA ILHAM 04 - 04 -1995 04 - 12 – 2013 IRT ISTERI

2. DZAKIRA AINUN MAHYA 18 -02 -2014 - - AK

ANDI QABEEL ALFAREZI 24 - 11 - 2020 - - AK

3

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di sebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), dan ANAK ANGKAT (AA) yang menjadi
Tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), dan ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : 3 orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji).
Keterangan ini saya buat sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang
tunjangan anak yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Buhu, 12 September 2022
Mengetahui,
Kepala Sekolah Pegawai Yang Bersangkutan

FAKHRUDIN, S. Pd , M.M ANDI ASRUL SANI, S.Pd

NIP.196309231989031010 NIPPPK. 199306042022211009
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : A. AGUSSALIM, S.Pd. NIPPPK. 198112292022211014
2. Tempat/Tgl/Lahir : Bone, 29 Desember 1981
3. Jenis Kelamin : Pria
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Status Kepegawaian : Pegawai Pemerintah Perjanjian Kerja (PPPK)
7. Pangkat/Golongan : IX
8. Jabatan Struktural/Fungsional : Ahli Pertama – Guru Bahasa Inggris
9. Pada Instansi/Dep./Lembaga : UPT SMP Negeri 2 Kajuara
10.Masa Kerja Golongan : 00 Tahun 00 Bulan
11. Digaji menurut : PP No. 98 Tahun 2020
12. Alamat /Tempat Tinggal : Desa Cakkela Kec. Kahu Kab. Bone
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - sebulan : -
b. Mempunyai Pensiun-Pensiun Janda Rp. - sebulan : -
c. Kawin sah dengan
TANGGAL
KETERAN
NO PEKERJAAN
NAMA ISTRI/SUAMI KELAHIRAN PERKAWINAN PENGHASILAN GAN
TANGGUNGAN PERBULAN

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di sebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), dan ANAK ANGKAT (AA) yang menjadi
Tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), dan ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : 3 orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji).
Keterangan ini saya buat sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang
tunjangan anak yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Buhu, 13 Maret 2023
Mengetahui,
Kepala Sekolah Pegawai Yang Bersangkutan

FAKHRUDIN, S. Pd , M.M A. AGUSSALIM, S.Pd

NIP.196309231989031010 NIPPPK. 198112292022211014
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
( KP. 4 )

TAHUN 2022

NAMA : ANDI ASRUL SANI, S. Pd

NIPPPK : 199306042022211009
UNIT KERJA : UPT SMP NEGERI 2 KAJUARA
KECAMATAN : KAJUARA
NOMOR HP : 082396046978
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : Dra. NUR JAYAWATI, S.Pd NIP. 196410201997022001
2. Tempat/Tgl/Lahir : Benteng, 10 Oktober 1964
3. Jenis Kelamin : Wanita
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Status Kepegawaian : PNS
7. Pangkat/Golongan : Pembina Tk. 1 / IV. b
8. Jabatan Struktural/Fungsional : Guru IPA
9. Pada Instansi/Dep./Lembaga : UPT SMPN Satap 6 Bontocani
10.Masa Kerja Golongan : 25 Tahun 10 Bulan
11. Digaji menurut : PP No. 98 Tahun 2020
12. Alamat /Tempat Tinggal : Desa Buareng Kec. Kajuara, Kab. Bone
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
Dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - sebulan : -
b. Mempunyai Pensiun-Pensiun Janda Rp. - sebulan : -
c. Kawin sah dengan
TANGGAL PENGHASI
LAN KETERANG
NO PEKERJAAN
NAMA ISTRI/SUAMI KELAHIRAN PERKAWINAN PERBULAN AN
TANGGUNGAN

1. MUH RUM 1/7/1968 6/12/2000 Wiraswasta - Suami

2. MUH NAUFAL RUM 9/4/2001 - Mahasiswa - Anak
Kandung

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di sebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), dan ANAK ANGKAT (AA) yang menjadi
Tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (AK), ANAK TIRI (AT), dan ANAK ANGKAT (AA) yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya : 1 orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji).
Keterangan ini saya buat sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia
dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang
tunjangan anak yang saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Bontocani, 29 Desember 2022
Mengetahui,
Kepala Sekolah Pegawai Yang Bersangkutan

Drs. A. SULTAN AM Dra. NUR JAYAWATI

NIP.196802211997021003 NIP. 196410201997022001