SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : Nurhidayah, S.P.AUD NIP. 19851230 202012 2 003
2. Tempat / Tanggal Lahir : Sumbawa, 30 Desember 1985
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. A g a m a : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat / Golongan / Status : Penata Muda/IIIa/PNS
Kepegawaian
7. Jabatan Struktural / Jenis : Ahli Pertama – Guru Taman Kanak-Kanak
Kepegawaian
8. Pada Instansi Dinas/Lembaga : TK Negeri 23 Dodu Kota Bima
9. Masa Kerja Golongan : 2 Tahun 11 Bulan Masa Kerja Tambahan : 4 Tahun 3
Bulan
Masa Kerja Seluruhnya : 7 Tahun 2 Bulan
10. Digaji Menurut : PP. No. 15 Tahun 2019 Dengan Gaji Pokok : Rp.
TMT : Rp. 2.830.900,-
11. Alamat Tempat Tinggal : Jl. Gatot Soebroto Mande 1 Rt/Rw 001/001 Kel Mande
Kec. Mpunda Kota Bima

Menerangan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. - sebulan
b. Mempunyai pensiun/ pensiun janda : Rp. - sebulan
c. Kawin sah dengan :

No. Nama Istri/Suami Tanggal Pekerjaan Penghasilan Keterangan

Tanggungan Kelahiran Perkawinan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1. Hendriq 21-07-1985 16-10-2014 Wiraswasta Rp. 500.000,-

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar sebelah ini, yaitu : Orang (AK)
I. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT) dan Anak Angkat (AA), yang masih dalam
tanggungan, belum mempunyaipekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT) dan Anak Angkat (AA), yang masih dalam
tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya 2 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu) saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan undang-undang yang
berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang pinjaman anak yang telah saya terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.

Kota Bima, 15 November 2023

MENGETAHUI :
Kepala Sekolah, Yang menerangkan,

SUMIATY, A.Ma.Pd Nurhidayah, S.Pd.AUD

NIP. 19640912 198303 2 003 NIP. 19851230 202012 2 003