LAMPIRAN NOMOR NOMOR TANGGAL

: SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN DAN KEPALA BKAN : SE-1 38/DJA/1.0 17/80 (NO.SE/117/80) : 19/SE/1980 : 7 JUNI 1980

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap : WASTONO,S.Pd Tempat/tanggal Lahir : Indramayu,21-April 1967 Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam Kebangsaan : Indonesia (WNI) Pangkat/Golongan : Pembina IV/A Jabatan structural/fungsional : Fungsional Pada instansi Dep/lem : Dinas Pendidikan Masa kerja Golongan : 15 Th masa kerja tambahan 10 Th Masa kerja seluruhnya 25 Th 0 bln Digaji menurut : PP 11 tahun 2012 dengan gaji pokok Rp.3.174.700.Alamat /tempat tinggal : Desa Limpas,Rt/Rw:03/02 Kec.Patrol-Indramayu a. Disamping jabatan utama tersebut,bekerja pula sebagai : Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. b. Mempunyai pension/pension janda : Rp. c. Kawin sah dengan : Tanggal Penghasilan Keterang No. Nama istri/suami tanggungan Pekerjaan Kelahiran sebulan an Perkawinan (umur) 1 JUMARIYAH,S.Pd.SD 05-04-1961 18-09-1990 PNS (Guru SD ) Rp.4.206.800

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini,yaitu : I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI ( at ) ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk daftar gaji II. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji e. Jumlah anak seluruhnya : 4 (Empat)(yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji) Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu)saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku,dan bersedia mengembalikan semua tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Kepala UPTD Pendidikan Anjatan

Anjatan,30 Januari 2014 Kepala SDN Anjatan Baru IV

SUKANTO,S.Pd.,MM.Pd Nip.19690721 199003 1 007

WASTONO,S.Pd Nip.19670421 198803 1 006

LAMPIRAN NOMOR NOMOR TANGGAL

: SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN DAN KEPALA BKAN : SE-1 38/DJA/1.0 17/80 (NO.SE/117/80) : 19/SE/1980 : 7 JUNI 1980

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap : RAMLI,S.Pd.I Tempat/tanggal Lahir : Indramayu,04 September 1969 Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam Kebangsaan : Indonesia (WNI) Pangkat/Golongan : Penata Muda II/A Jabatan structural/fungsional : Fungsional Pada instansi Dep/lem : UPTD Penidikan (SDN Anjatan Baru IV ) Masa kerja Golongan : 02 Th masa kerja tambahan 05 Th Masa kerja seluruhnya 07 Th 8 bln Digaji menurut : PP 11 tahun 2012 dengan gaji pokok Rp.2.650.000.Alamat /tempat tinggal : Dusun Salam Darma Desa Bugistua a. Disamping jabatan utama tersebut,bekerja pula sebagai : Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. b. Mempunyai pension/pension janda : Rp. c. Kawin sah dengan : Tanggal Penghasilan Keterang No. Nama istri/suami tanggungan Pekerjaan Kelahiran sebulan an Perkawinan (umur) 1 -

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini,yaitu : I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI ( at ) ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk daftar gaji II. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji e. Jumlah anak seluruhnya :.()(yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji) Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu)saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku,dan bersedia mengembalikan semua tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Kepala SDN Anjatan Baru IV

Anjatan,30 Januari 2014 Yang menerangkan

WASTONO,S.Pd Nip.19670421 198803 1 006

RAMLI,S.Pd.I Nip.19690904 200701 1 010

LAMPIRAN NOMOR NOMOR TANGGAL

: SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN DAN KEPALA BKAN : SE-1 38/DJA/1.0 17/80 (NO.SE/117/80) : 19/SE/1980 : 7 JUNI 1980

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap : TAWAR,S.Pd Tempat/tanggal Lahir : Bantul,27 Juni 1959 Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam Kebangsaan : Indonesia (WNI) Pangkat/Golongan : Pembina IV/A Jabatan structural/fungsional : Fungsional Pada instansi Dep/lem : UPTD DINAS PENDIDIKAN Kec.Anjatan (SDN ANJATAN BARU IV) Masa kerja Golongan : 16 Th masa kerja tambahan 14 Th Masa kerja seluruhnya 30 Th 8 bln Digaji menurut : PP 11 tahun 2012 dengan gaji pokok Rp.3.743.700.Alamat /tempat tinggal : Desa Cilandak Lor,Rt/Rw:15/03 Kec.Anjatan a. Disamping jabatan utama tersebut,bekerja pula sebagai : Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. b. Mempunyai pension/pension janda : Rp. c. Kawin sah dengan : Tanggal Penghasilan Keterang No. Nama istri/suami tanggungan Pekerjaan Kelahiran sebulan an Perkawinan (umur) 1 SUKIYAH 12-10-1965 07-07-1984 PNS Rp.2.483.500

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini,yaitu : I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI ( at ) ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk daftar gaji II. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji e. Jumlah anak seluruhnya : 2 ( Dua )(yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji) Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu)saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku,dan bersedia mengembalikan semua tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Kepala SDN Anjatan Baru IV

Anjatan,30 Januari 2014 Yang menerangkan

WASTONO,S.Pd Nip.19670421 198803 1 006

TAWAR,S.Pd Nip.19590627 198305 1 001

LAMPIRAN NOMOR NOMOR TANGGAL

: SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN DAN KEPALA BKAN : SE-1 38/DJA/1.0 17/80 (NO.SE/117/80) : 19/SE/1980 : 7 JUNI 1980

SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap : UMBAEDAH,S.Pd.I Tempat/tanggal Lahir : Majalengka,14 Juli 1961 Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam Kebangsaan : Indonesia (WNI) Pangkat/Golongan : Pembina IV/A Jabatan structural/fungsional : Fungsional Pada instansi Dep/lem : UPTD DINAS PENDIDIKAN (SDN Anjatan Baru IV ) Masa kerja Golongan : 24 Th masa kerja tambahan 5 Th Masa kerja seluruhnya 29 Th 1 bln Digaji menurut : PP 11 tahun 2012 dengan gaji pokok Rp.3.743.700.Alamat /tempat tinggal : Dusun Gadel Desa Anjatan Baru Kec.Anjatan-Indramayu a. Disamping jabatan utama tersebut,bekerja pula sebagai : Dengan mendapat penghasilan sebesar : Rp. b. Mempunyai pension/pension janda : Rp. c. Kawin sah dengan : Tanggal Penghasilan Keterang No. Nama istri/suami tanggungan Pekerjaan Kelahiran sebulan an Perkawinan (umur) 1 KOSIM,S.Pd.I 05-06-1964 27-04-1986 PNS Rp.4.362.000

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini,yaitu : I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI ( at ) ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi tanggungan belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk daftar gaji II. ANAK KANDUNG ( ak ) ANAK TIRI ( at ) dan ANAK ANGKAT ( aa ) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji e. Jumlah anak seluruhnya :.()(yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji) Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu)saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku,dan bersedia mengembalikan semua tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui, Kepala SDN Anjatan Baru IV

Anjatan,30 Januari 2014 Yang menerangkan

WASTONO,S.Pd Nip.19670421 198803 1 006

UMBAEDAH,S.Pd.I Nip.19611407 198412 2 001