SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : ROY ANTONIUS TARIGAN, SKM
2. NIP Baru / NIP Lama : 19880831 201402 1 001
3. Tempat dan Tanggal Lahir : P.BRANDAN, 31 AGUSTUS 1988
4. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
5. Agama : KATHOLIK
6. Kebangsaan : INDONESIA
7. Pangkat / gol. / status Kepegawaian : PENATA MUDA /IIIa /CPNS
8. Jabatan Struktural / Jenis Kepegawaian : PNS DAERAH
9. Pada Instansi, Dep. / Lembaga : DINAS KESEHATAN KABUPATEN NIAS SELATAN
10. Masa Kerja Golongan : 0 Tahun 5 Bulan
11. Digaji menurut : PP No. 22 Tahun 2013,
12. Alamat / Tempat Tinggal : Jl. Saonigeho Km.1 Kel. Pasar Teluk Dalam Kec. Teluk Dalam
Kabupaten Nias Selatan.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

a. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja pula sebagai : ---
..........................................................................................................................................................................
dengan mendapat penghasilan sebesar, Rp. ----sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ----sebulan
c. Kawin sah dengan :

No
Nama Istri / Suami Tanggungan
Tanggal
Pekerjaan

Penghasilan
sebulan

Ket. Kelahiran
(Umur)
Perkawinan
1.

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar sebelah ini yaitu :
I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak) ) ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak
masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya - (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Luahagundre, Juni 2014

Mengetahui :
Plt. Kepala UPTD. Puskesmas Luahagundre

Yang Menerangkan,






Nama KARTINI DAKHI, AMK Nama ROY ANTONIUS TARIGAN, SKM
Pangkat/Gol. PENATA MUDA, III/a Pangkat/Gol. : Penata Muda , III/a
NIP 19760421 200903 2 002 NIP : 19880831 201402 1 001




SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap :VUTRY MARIA S, SKM, M.Kes
2. NIP Baru / NIP Lama : 19870113 201101 2 003
3. Tempat dan Tanggal Lahir : MEDAN, 13 JANUARI 1987
4. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
5. Agama : KATHOLIK
6. Kebangsaan : INDONESIA
7. Pangkat / gol. / status Kepegawaian : PENATA MUDA TK. I /IIIb /PNS
8. Jabatan Struktural / Jenis Kepegawaian : STAF/ PNS DAERAH
9. Pada Instansi, Dep. / Lembaga : DINAS KESEHATAN KABUPATEN NIAS SELATAN
10. Masa Kerja Golongan : 02 Tahun 09 Bulan. Masa kerja Tambahan 00 Tahun 02 Bulan
Masa Kerja Seluruhnya 02Tahun 11 Bulan
11. Digaji menurut : PP No. 22 Tahun 2013, Tanggal 11 April 2013
dengan gaji pokok Rp. 2.350.600
12. Alamat / Tempat Tinggal : Jl. Saonigeho Km.1 Kel. Pasar Teluk Dalam Kec. Teluk Dalam
Kabupaten Nias Selatan.

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

a. Disamping Jabatan Utama tersebut, bekerja pula sebagai : ---
..........................................................................................................................................................................
dengan mendapat penghasilan sebesar, Rp. ----sebulan
b. Mempunyai pensiun / pensiun janda Rp. ----sebulan
c. Kawin sah dengan :

No
Nama Istri / Suami Tanggungan
Tanggal
Pekerjaan

Penghasilan
sebulan

Ket. Kelahiran
(Umur)
Perkawinan
1. YAN STEFANUS ZIRALUO, SKM, M.Kes 09/01/1985
(28 Tahun)
19/10/2012 PNSD Kab.
Nias Selatan
3.105.000

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar sebelah ini yaitu :
III. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
IV. ANAK KANDUNG (ak) ) ANAK TIRI (at), ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak
masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya 1 (satu) (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya
bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Teluk Dalam, 30 Desember 2013

Mengetahui :
Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Nias Selatan,

Yang Menerangkan,






Nama : MURNIATI DAKHI, SKM, MM, M.M.Kes Nama : VUTRY MARIA S, SKM, M.Kes
Pangkat/Gol. : Pembina, IV/a Pangkat/Gol. : Penata Muda Tk.I, III/b
NIP : 19731027 199303 2 006 NIP : 19870113 201101 2 003