PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT

DINAS KESEHATAN
Jl. Jend Sudirman Sudirman No. Telp. (0742) 21144 Faz. (0742) 21084 Kuala Tungkal 36512

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Nama Lengkap / NIP :
2 Tempat / Tanggal Lahir :
3 Jenis Kelamin :
4 Agama :
5 Status Kepegawaian :
6 Jabatan Struktural/ Fungsional :
7 Pangkat / Golongan :
8 Tempat Bekerja :
9 Masa Kerja Golongan :
10 Gaji Pokok :
11 Alamat Tempat Tinggal :

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai -…-------……………………….………..
dengan penghasilan sebesar Rp…………----……. sebulan

b. Mempunyai Pensiunan / penghasilan janda Rp…………----…….. sebulan

TANGGAL
No. NAMA ISTRI / SUAMI/ANAK PEKERJAAN KET
KELAHIRAN PERKAWINAN
1
2
3
4

c Jumlah anak seluruhnya : ( ) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
daftar gaji.)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan saya bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak saya.

MENGETAHUI : Kuala Tungkal, 2022

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Tanjung Jabung Barat
Seketaris

SAHALA SIMATUPANG, SKM.MPH

Pembina NIP.
NIP. 197301061992031003
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
Jl. Jend Sudirman Sudirman No. Telp. (0742) 21144 Faz. (0742) 21084 Kuala Tungkal 36512

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Nama Lengkap / NIP : dr. LIDYA SAUZIE
2 Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta, 04 Juni 1978
3 Jenis Kelamin : Perempuan
4 Agama : Islam
5 Status Kepegawaian : PNS
6 Jabatan Struktural/ Fungsional : Struktural
7 Pangkat / Golongan : Penata / III. c
8 Tempat Bekerja : Puskesmas Kuala Tungkal II
9 Masa Kerja Golongan :
10 Gaji Pokok :
11 Alamat Tempat Tinggal : Jl. Kh. Dewantara Rt.008 Kel. Empat Kota Kec. Tungkal Ilir

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai -…-------……………………….………..
dengan penghasilan sebesar Rp…………----……. sebulan

b. Mempunyai Pensiunan / penghasilan janda Rp…………----…….. sebulan

TANGGAL
No. NAMA ISTRI / SUAMI/ANAK PEKERJAAN KET
KELAHIRAN PERKAWINAN
1
2
3
4

c Jumlah anak seluruhnya : ( ) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk daftar
gaji.)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan saya bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak saya.

Kuala Tungkal, 2020

MENGETAHUI :
An. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Tanjung Jabung Barat
Sekretaris

dr. LIDYA SAUZIE

NIP. 19780604 201001 2 007

dr. JOHANNES J. SITORUS

Pembina
NIP. 19701128 200604 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
Jl. Jend Sudirman Sudirman No. Telp. (0742) 21144 Faz. (0742) 21084 Kuala Tungkal 36512

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Nama Lengkap / NIP : LINDA PERMATA SARI, AM.Keb / 19880807 201101 2 003
2 Tempat / Tanggal Lahir : Merlung, 07 Agustus 1988
3 Jenis Kelamin : Perempuan
4 Agama : Islam
5 Status Kepegawaian : PNS
6 Jabatan Struktural/ Fungsional : Bidan
7 Pangkat / Golongan : Pengatur / II.c
8 Tempat Bekerja : Puskesmas Pelabuhan Dagang
9 Masa Kerja Golongan : 05 Tahun 04 Bulan
10 Gaji Pokok : Rp.1.900.000,-
11 Alamat Tempat Tinggal : Jln. MT. Fahrudin Merlung

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai -…-------……………………….………..
dengan penghasilan sebesar Rp…………----……. sebulan

b. Mempunyai Pensiunan / penghasilan janda Rp…………----…….. sebulan

TANGGAL
No. NAMA ISTRI / SUAMI/ANAK PEKERJAAN KET
KELAHIRAN PERKAWINAN
1 ARVANDI 15-02-1988 Swasta Suami
2 ALEA AUFA AQIILAH 25-12-2013 - - AK
3
4

c Jumlah anak seluruhnya : 1 ( Satu ) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
daftar gaji.)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan saya bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak saya.

MENGETAHUI : Kuala Tungkal, 2014

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Tanjung Jabung Barat

Dr.H.AHMAD PUTRA , M.Kes LINDA PERMATA SARI, AM.Keb

Pembina NIP. 19880807 201101 2 003
NIP. 19690312 200012 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP PURWODADI
Jl. Merdeka Barat DesaPurwodadiKec.TebingTinggi Email pkm.purwodadi99@gmail.com,telp: 08237379227 KodePos 36556

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Nama Lengkap / NIP : Ns.RINA PRIHARTINI, S.Kep / 19830420 201502 2 002
2 Tempat / Tanggal Lahir : Pondok Meja, 20 April 1983
3 Jenis Kelamin : Perempuan
4 Agama : Islam
5 Status Kepegawaian : PNS
6 Jabatan Struktural/ Fungsional : Perawat Ahli Pertama
7 Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.I / IIIb
8 Tempat Bekerja : Puskesmas Rawat Inap Purwodadi
9 Masa Kerja Golongan : 07 Tahun 00 bulan
10 Gaji Pokok : Rp.2.950.600,-
11 Alamat Tempat Tinggal : Jln. Teratai Rt. 11 Desa Purwodadi, Kec. Tebing Tinggi

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai -…-------……………………….………..
dengan penghasilan sebesar Rp…………----……. sebulan

b. Mempunyai Pensiunan / penghasilan janda Rp…………----…….. sebulan

TANGGAL
No. NAMA ISTRI / SUAMI/ANAK PEKERJAAN KET
KELAHIRAN PERKAWINAN
1 ERIANTO 23-01-1980 23-04-2010 Swasta Suami
2 ZAHIRAH ERIN PUTRI 22-01-2011 - PELAJAR AK
3 ZAFIRAH ERIN NAFISYAH 14-01-2017 - - AK
4 ZAFINA ERIN SHAQUEENA 09-09-2020 - - AK

c Jumlah anak seluruhnya : 3 ( Tiga ) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
daftar gaji.)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan saya bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak saya.

MENGETAHUI : Purwodadi, Januari 2023

Kepala Puskesmas Rawat Inap
Purwodadi

dr. Lindo Siagian, MKM

Penata Ns. Rina Prihartini, S.Kep
NIP. 19740324 200604 1 010 NIP. 19830420 201502 2 002
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP PURWODADI
Jl. Merdeka Barat DesaPurwodadiKec.TebingTinggi Email pkm.purwodadi99@gmail.com,telp: 08237379227 KodePos 36556

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Nama Lengkap / NIP : ARDO NURTA, SKM / 19901010 201101 1 002
2 Tempat / Tanggal Lahir : Taman Raja, 10 Oktober 1990
3 Jenis Kelamin : Laki-Laki
4 Agama : Islam
5 Status Kepegawaian : PNS
6 Jabatan Struktural/ Fungsional : Fungsional Umum
7 Pangkat / Golongan : Penata muda / III a
8 Tempat Bekerja : Puskesmas Rawat Inap Purwodadi
9 Masa Kerja Golongan : 08 Tahun 00 Bulan
10 Gaji Pokok : Rp.2.920.100,-
11 Alamat Tempat Tinggal : Jln. Jeruk Rt. 12 Desa Purwodadi, Kec. Tebing Tinggi

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai -…-------……………………….………..
dengan penghasilan sebesar Rp…………----……. sebulan

b. Mempunyai Pensiunan / penghasilan janda Rp…………----…….. sebulan

TANGGAL
No. NAMA ISTRI / SUAMI/ANAK PEKERJAAN KET
KELAHIRAN PERKAWINAN
1
2
3
4

c Jumlah anak seluruhnya : ( ) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk daftar
gaji.)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan saya bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak saya.

MENGETAHUI : Purwodadi, Maret 2022

Kepala Puskesmas Rawat Inap
Purwodadi

dr. Lindo Siagian, MKM

Penata ARDO NURTA, SKM
NIP. 19740324 200604 1 010 NIP. 19901010 201101 1 002
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP PURWODADI
Jl. Merdeka Barat DesaPurwodadiKec.TebingTinggi Email pkm.purwodadi99@gmail.com,telp: 08237379227 KodePos 36556

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Nama Lengkap / NIP : SITI MUNAWAROH, AMKG / 19780822 200501 2 007
2 Tempat / Tanggal Lahir : Teluk Nilau, 22 Agustus 1978
3 Jenis Kelamin : Perempuan
4 Agama : Islam
5 Status Kepegawaian : PNS
6 Jabatan Struktural/ Fungsional : Perawat Gigi
7 Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.I / IIIb
8 Tempat Bekerja : Puskesmas Rawat Inap Purwodadi
9 Masa Kerja Golongan : 12 Tahun 08 bulan
10 Gaji Pokok : Rp.3.238.300,-
11 Alamat Tempat Tinggal : Jln. Teratai Rt. 11 Desa Purwodadi, Kec. Tebing Tinggi

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai -…-------……………………….………..
dengan penghasilan sebesar Rp…………----……. sebulan

b. Mempunyai Pensiunan / penghasilan janda Rp…………----…….. sebulan

TANGGAL
No. NAMA ISTRI / SUAMI/ANAK PEKERJAAN KET
KELAHIRAN PERKAWINAN
1 AMIRUL MUSTOFA 30-08-1976 20-10-2002 Swasta Suami
2 GHINA AULIA SIFA 11-08-2003 - PELAJAR AK
3 AZIZAH ZAHRA SIFA 10-12-2006 - PELAJAR AK
4 HABIBI KHOIRI MUSTOFA 13-03-2014 - PELAJAR AK

c Jumlah anak seluruhnya : 3 ( Tiga ) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
daftar gaji.)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan saya bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak saya.

MENGETAHUI : Purwodadi, Januari 2023

Kepala Puskesmas Rawat Inap
Purwodadi

Siti Munawaroh, AMKG

dr. Lindo Siagian, MKM NIP. 19780822 200501 2 007
Penata
NIP. 19740324 200604 1 010
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP PURWODADI
Jl. Merdeka Barat DesaPurwodadiKec.TebingTinggi Email pkm.purwodadi99@gmail.com,telp: 08237379227 KodePos 36556

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Nama Lengkap / NIP : CICILIA OKTARI, S.Farm, APT / 19841004 201502 2 001
2 Tempat / Tanggal Lahir : Padang, 04-10-1984
3 Jenis Kelamin : Perempuan
4 Agama : Islam
5 Status Kepegawaian : PNS
6 Jabatan Struktural/ Fungsional : Apoteker Pertama
7 Pangkat / Golongan : Penata / III c
8 Tempat Bekerja : Puskesmas Rawat Inap Purwodadi
9 Masa Kerja Golongan : 06 Tahun 02 Bulan
10 Gaji Pokok : Rp.3.075.500,-
11 Alamat Tempat Tinggal : Jln. Rambutan Desa Purwodadi, Kec. Tebing Tinggi

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai -…-------……………………….………..
dengan penghasilan sebesar Rp…………----……. sebulan

b. Mempunyai Pensiunan / penghasilan janda Rp…………----…….. sebulan

TANGGAL
No. NAMA ISTRI / SUAMI/ANAK PEKERJAAN KET
KELAHIRAN PERKAWINAN
1
2
3
4

c Jumlah anak seluruhnya : ( ) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk daftar
gaji.)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan saya bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak saya.

MENGETAHUI :
Kepala Puskesmas Rawat Inap Purwodadi, Maret 2022
Purwodadi

dr. Lindo Siagian, MKM

Penata CICILIA OKTARI, S.Farm.Apt
NIP. 19740324 200604 1 010 NIP. 19841004 201502 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TANJUNG JABUNG BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP PURWODADI
Jl. Merdeka Barat DesaPurwodadiKec.TebingTinggi Email pkm.purwodadi99@gmail.com,telp: 08237379227 KodePos 36556

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1 Nama Lengkap / NIP : HALIMATUSSAKDIAH, AMK / 19780515 200604 2 023
2 Tempat / Tanggal Lahir : Mudung Darat, 15 Mei 1978
3 Jenis Kelamin : Perempuan
4 Agama : Islam
5 Status Kepegawaian : PNS
6 Jabatan Struktural/ Fungsional : Perawat Mahir
7 Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.I / IIIb
8 Tempat Bekerja : Puskesmas Rawat Inap Purwodadi
9 Masa Kerja Golongan : 15 Tahun 5 bulan
10 Gaji Pokok : Rp 3.445.500-
11 Alamat Tempat Tinggal : Jln. Merdeka Rt.07 Desa Purwodadi, Kec. Tebing Tinggi

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai -…-------……………………….………..
dengan penghasilan sebesar Rp…………----……. sebulan

b. Mempunyai Pensiunan / penghasilan janda Rp…………----…….. sebulan

TANGGAL
No. NAMA ISTRI / SUAMI/ANAK PEKERJAAN KET
KELAHIRAN PERKAWINAN
1 APRIZAL 30-04-1977 06-01-2002 Swasta Suami
2 RASSYANISA MIRANDA . S 12-09-2002 - Mahasiswa AK
3 RESKY NOVRIDA ZAHWA 10-11-2006 - PELAJAR AK
4 RAHMAH LUTHFYA 03-05-2013 - PELAJAR AK

c Jumlah anak seluruhnya : 3 ( Tiga ) orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
daftar gaji.)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu),
saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan saya bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan hak saya.

MENGETAHUI : Purwodadi, Januari 2023

Kepala Puskesmas Rawat Inap
Purwodadi

Halimatussakdiah, AMK
dr. Lindo Siagian, MKM NIP. 19780515 200604 2 023
Penata
NIP. 19740324 200604 1 010