SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN

TUNJANGAN KELUARGA( KP-4 )

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : NINA SARI
2. NIP : 197107171994012002
3. Tempat dan Tanggal Lahir : SEI PASIR, 17 – 05 – 1971
4. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
5. A g a m a  : ISLAM
6. Status Kepegawaian : ASN
7. Jabatan Struktural / Fungsional  : KEPALA SEKOLAH
8. Pangkat / golongan Ruang  : PENATA TK. I, III/d
9. Pada Instansi / Dept. / Lembaga  : UPTD SDN 017130 SIMPANG EMPAT

10.  Masa Kerja Golongan  :
22 TAHUN 00 BULAN
11. Gaji Pokok  :
Rp. 4.108.100,-
12.  Nomor Induk Kependudukan :
1274015705710007
13. NPWP :
78.280.456.1-115.000
14. Alamat / Tempat Tinggal :
JLN. MAYJEND SUTOYO NO. 1-A LK. III
KEL. PERWIRA KEC. TANJUNGBALAI SELATAN
15. No. HP : 0853-7305-1350
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Di samping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai ………………………………..Dengan
mendapatkan penghasilan sebesar : Rp……………………… setahun.
b.  Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda : Rp……………………… setahun
c. Mempunyai susunan Keluarga sebagai berikut  :
No. Nama Suami/Istri/Anak Tanggal Tanggal Pekerjaan Keterangan
Tanggungan Perkawinan Kelahiran AK/AT/AA

1 DARLIN SETYA KESUMA 12–10–1991 22–05–1961 WIRASWASTA SUAMI

2
3
4
d. Jumlah anak seluruhnya : 3  orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalamdaftar ini.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila keterangan ini ternyata tidak benar atau palsu, saya
bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang sesungguhnyabukan hak saya.

Kisaran, 14 Maret 2023

Bendahara, Yang Menerangkan,

SUBANINGSIH NINA SARI

NIP. 19660312 198603 2 001 NIP. 197105171994012002

Mengetahui :
Kepala Dinas Pendidikan
A/n. Sekretaris

PARDAMEAN
NIP. 196507201987121007
……….
 SURAT KETERANGAN UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN
TUNJANGAN KELUARGA( KP-4 )
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : ENNY JUHRAINI TAMBUNAN
2. NIP : 198307252008012002
3. Tempat dan Tanggal Lahir : KISARAN, 25 JULI 1983
4. Jenis Kelamin : PEREMPUAN
5. A g a m a  : ISLAM
6. Status Kepegawaian : PNS
7. Jabatan Struktural / Fungsional  : GURU KELAS
8. Pangkat / golongan Ruang  : PENATA MUDA, III/A
9. Pada Instansi / Dept. / Lembaga  : UPTD SDN 013819 SEI LAMA

10.  Masa Kerja Golongan  : 11 TAHUN 3 BULAN

11. Gaji Pokok  : Rp. 3.012.000,-
12.  Nomor Induk Kependudukan : 1209136507830003
13. NPWP : 49.031.057.0.115.000
14. Alamat / Tempat Tinggal : DUSUN V, SEI KAMAH I, KEC. SEI DADAP

15. No. HP : 0822-7274-3127

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Di samping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai ……………………………….. Dengan
mendapatkan penghasilan sebesar : Rp……………………… setahun.
b. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda : Rp……………………… setahun
c. Mempunyai susunan Keluarga sebagai berikut  :
Nama Suami/Istri/Anak Tanggal Tanggal Keterangan
No. Pekerjaan
Tanggungan Perkawinan Kelahiran AK/AT/AA
1
2
3
4
16. Jumlah anak seluruhnya :  orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar ini.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila keterangan ini ternyata tidak benar atau palsu, saya
bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Peraturan Perundang-Undangan yang berlaku dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang saya terima yang sesungguhnyabukan hak saya.

Sei Lama, 11 Agustus 2023

Bendahara, Yang Menerangkan,

SUBANINGSIH ENNY JUHRAINI TAMBUNAN, S.Pd

NIP. 196603121986032001 NIP. 198307252008012002

Mengetahui :
Kepala UPTD SDN 013819 Sei Lama
Kecamatan Simpang Empat

LILI SURYATI, S.Pd

NIP. 196908071990112001