SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA (KP4)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : NUR ALIM IMRAN, S.Pd

2. NIP : 19711208 201001 1 003
3. Tempat / Tanggal Lahir : Boepinang, 08-12-1971
4. Jenis Kelamin : Laki-Laki
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : PNS
7. Jabatan / Fungsional : Guru SMKN 03 Bombana
8. Pangkat / Golongan : Pembina, IV/a
9. Pada Instansi / Dep. / Lembaga : Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Provinsi
Sulawesi Tenggara
10. Masa Kerja
a. Masa Kerja Golongan : 23 Tahun 09 Bulan
b. Masa Kerja Tambahan : 01 Tahun 08 Bulan
c. Masa Kerja Keseluruhan : 25 Tahun 05 Bulan
11. Digaji Menurut : PP No. 15 Tahun 2019
12. Gaji Pokok : Rp. 4.416.700,-
13. Terhitung Mulai Tanggal : 01 April 2021
14. Alamat / Tempat Tinggal : Kel. Boepinang Kecamatan Poleang

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping Jabatan tersebut, bekerja pula sebagai : ........................................
b. Dengan mendapatkan penghasilan sebesar : Rp. ……………..-................. sebulan
c. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda : Rp. ……………..-................. sebulan
d. Mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Nama Istri / Tanggal Keterangan

No. Pekerjaan
Anak Tanggungan Kelahiran Perkawinan (AK, AT, AA)

1. NUR SAHIDA 05-10-1976 15-02-1998 Wiraswasta Istri

2. NUR ASHARI ALSAFIRAH. I 11-11-1998 Pelajar AK

3. NURAISYAH ALDA FASIRAH. I 23-04-2000 Pelajar AK

Jumlah Anak 2 (dua) orang (yang menjadi tanggungan yang tidak termaksud dalam daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (Palsu),
saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang sebenarnya bukan hak saya.

Mengetahui : Poleang, 07 Desember 2022

Kepala SMKN 03 Bombana Yang Menerangkan

ABDUL MUIS MASKUR S.Pd H. NUR ALIM IMRAN, S.Ip, M.MPub

NIP. 196512311990031110 NIP. 197112082010011003

Catatan :
AK : Anak Kandung AT : Anak Tiri AA : Anak Angkat