SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : Amiruddin, SE
2. NIP : 196411011998011001
3. Tempat / Tanggal Lahir : Ujong BAroh, 01 November 1964
4. Jenis Kelamin : Pria
5. Agama : Islam
6. Kebangsaan / Kewarganegaraan : Indonesia
7. Pangkat / Golongan : Penata Muda Tk.I ( III.b)
8. Status Kepegawaian : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
9. Jabatan Struktur / Fungsional : Pelaksana pada SMA Negeri 1 Meureubo
10. Pada Instansi Dep. / Lembaga : Dina Pendidikan Aceh
11. Masa Kerja Golongan : 17 Tahun 00 Bulan
12. Digaji MenurutPP No 15 Tahun 2019 dengan gaji pokok = Rp.3.445.500
13. Alamat Tempat Tinggal : Jln. Imam Bonjol Lr. Halia Seuneubok Meulaboh

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai
……………………………………………………………………………………
dengan mendapat pengahasilan sebesar Rp. ……………………sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda Rp. ……………………sebulan
c. Mempunyai susunan keluarga sbb :

Nama isteri / Tanggal Keterangan

N Dapat/Tidak
suami Pekerjaan IS/
o Kelahiran Tunjangan
Tanggungan Perkawinan S.AK.At.AA
(umur)

1 Ernawati 07-05-1964 09-09-1997 PNS Tidak Istri

Mempunyai ANAK – ANAK seperti dalam daftar sebelah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih
menjadi tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih
menjadi tanggungan, tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
III. Jumlah anak seluruhnya : ….. (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak
benar (palsu), saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang – Undang
yang berlaku dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan yang telah saya terima
yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui / Menyetujui : Yang menerangkan

An. Kepala Dinas Pendidikan Meulaboh, 04 April 2022
Sekretaris,
Ub. Kasubbag Tata Usaha Cabang Dinas Pendidikan
Wilayah Kab. Aceh Barat,

RAHMADI, S.Sos., M.Si AMIRUDDIN, SE

Penata Muda Tingkat I NIP. 196411011998011001
NIP. 197402202006041001