Blanko K.P.

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1.

Nama lengkap

EDWAR FAJRI, S.Pd.I

NIP.

2.
3.
4.
5.
6.
7.

Tempat / tgl. Lahir

Jenis kelamin
Agama
Kebangsaan
Pangkat/Golongan
Jabatan

:
:
:
:
:
:

Bindu, 10-01-1985
Laki-Laki
Islam
Indonesia
Penata Muda Tk.I III/b
Guru Mata Pelajaran PAI

:
:

Dinas Pendidikan Kabupaten OKU

02
Tahun
03
Bula

198501102009041005

Struktural/Fungsional
8.
9.

Pada Instansi
Masa kerja golongan
Masa kerja keseluruhan

05

Tahun

n,
Bula

09

n.
10

Digaji menurut

Peraturan Pemerintah No. 15 Tahun 2012

.
11

Alamat/tempat tinggal

Desa Bindu Kec. Peninjauan Kab. OKU

.
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut, bekerja sebagai
-----------------------------------------------dengan mendapat penghasilan sebesar Rp.
---------------------- sebulan.
b. Mempunyai pensiun (pensiun janda / duda) Rp. -------------------- sebulan.
c. Kawin syah dengan :
No
.
1.

Nama
Isteri/Suami
Tanggungan
Ariane Agustin

Tanggal
Kelahiran
Perkawina
n
(umur)
25-0802-111988 (26)
2013

Pekerjaan

Penghasilan

Ket

Sebulan
-

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar disebelah ini yaitu :

I.

ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, sebelum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak termasuk daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya1 (satu) orang yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak
termasuk dalam daftar gaji.
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini
ternyata tidak benar (palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan
UNDANG-UNDANG yang berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan
yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.
Mengetahui,
Kepala SD Negeri 06 OKU

Baturaja, Januari 2015

Yang menerangkan,

(EVA ASNIAH, S.Pd)

NIP:196108111982022002

(EDWAR FAJRI, S.Pd.I)

NIP: 198501102009041005

DAFTAR ANAK-ANAK
I.

Nomor
Urut

II.

ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih tanggungan, belum mempunyai penghasilan sendiri dan masuk dalam daftar gaji :

Nama

FARISHA
HANINNAFIA FAJRI

Status
anak
(ak)/
(at)/
(aa)/

AK

Tanggal
Lahir

Belum/
Pernah
kawin

Bersekola
h/ Kuliah
pada

02-01-2015

Belum

LAHIR DARI PERKAWINAN

Tidak
Mendapat :
1. Bea siswa/
2. darma
siswa 3.
Ikatan Dinas

Nama Ayah

EDWAR FAJRI,
S.Pd.I

Nama Ibu

ARIANE
AGUSTIN

KETERANGAN

Tanggal
1. diangkat
meninggal
menurut :
nya/dicerai
a.
putusan
kannya
Pengadilan
ayah/ibu
Negeri
b.
hukum
adopsi bagi
keturunan
Tionghoa
-

ANAK KANDUNG (ak), ANAK TIRI (at) DAN ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan tetapi tidak termasuk dalam Daftar Gaji :

Nomor
Urut

Nama

Status
anak
(ak)/
(at)/
(aa)/
1)
-

Tanggal Lahir

Belum/
Pernah
kawin

Bersekolah/
Kuliah
pada

Mendapat :
1. Bea siswa/
2. darma siswa
3. Ikatan Dinas

Bekerja atau tidak bekerja

KETERANGAN