SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : Desi Arisanti,S.tr.Keb NIP : 197712102005012007
2. Tempat / tgl lahir : Suliki / 10 Desember 1977
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Agama : Islam
5. Kebangsaan : Indonesia
6. Pangkat/Golongan : Penata Muda Tk I ( III/b )
7. Status Kepegawaian : PNS Kabupaten Agam
8. Jabatan Struktural :
9. Jenis Kepegawaian : PNS Kabupaten Agam
10. Pada Instansi,Dep/Lemb : Puskesmas Muaro Putuih
11.Masa Kerja Golongan : 16 Thn / 00 Bln.
12.Digaji Menurut : PP No. 15 Tahun 2019 dengan Gaji Pokok Rp. 3.445.500,-
13.Alamat/tempat tinggal : Jorong Masang Timur Gadih Angik,Nagari Tiku V Jorong

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai : -
……………………………………………………………………………………………………
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - Sebulan :
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. - Sebulan :
c. kawin sah dengan :

Tanggal
NO Nama Istri / Suami Pekerjaan Penghasilan Keterangan
tanggungan Kelahiran Perkawinan sebulan
(Umur)
1. Irjasman 06-05-1969 02-02-2001 PNS Rp.4.555.800 -

d. mempunyai anak seperti dalam daftar disebelah ini, yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak),ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak),ANAK TIRI (at) dan ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi
tanggungan tetapi tidak masuk dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya 1 (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar
gaji).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Muaro Putuih, 15 Februari 2021

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Muaro Putuih Yang Menerangkan

Dr.IBNU SYAMSU Desi Arisanti,S.tr.Keb

Nip. 198308072015031001 NIP.197712102005012007