SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Tempat Bekerja : RSUD Brebes Kabupaten Brebes

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : SUKRI INDRA NIP. 196511107 199103 1 009
2. Tempat/tanggal lahir : PEKAN BARU,10 NOVEMBER 1965 NIK 3329091011650006
3. Jenis Kelamin : PRIA NPWP 68.500.076.201-501.000
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : PNS
6. Jabatan Struktural/Fungsional : FUNGSIONAL / FISIOTERAPIS MADYA
7. Pangkat/Golongan : PEMBINA IY/a
8. Instansi / Satker : RSUD Brebes Kabupaten Brebes
9. Masa kerja golongan : 29 Tahun 2 Bulan
10. Digaji menurut : PP No. 15 Tahun 2019, Rp. 4.699.300,-
11. Alamat/tempat tinggal : JL.HANOMAN RT 04 RW 13 MEJASEM BARAT KRAMAT KAB.TEGAL

Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai : -
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. - sebulan
c. Kawin sah dengan :

Tanggal Penghasilan
NO Nama Isteri/Suami Kelahiran Pekerjaan Sebulan Keterangan
Perkawinan
tanggungan (Umur)

1 SUKRI INDRA 11/10/1965 PNS Rp. 4.699.300,- Diri sendiri D

30/03/2013
2 WAHYUNI 4/20/1987 3/30/2013 SWASTA Rp.3.500.000,- D

3 DANESHA AYUNDA PUTRI RAMADHANI 7/9/2013 - PELAJAR - C

4 AL GIBRAN KHAIRY AZZAM 8/11/2016 - PELAJAR - D
5 ALEESA JASMINE KHAYRA SAKHI 2/5/2018 - PELAJAR - D

d. Jumlah anak seluruhnya 3 (tiga) (yang menjadi tanggungan termasuk yang masuk dalam daftar gaji).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya

bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan

semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Mengetahui/Mengesahkan Brebes, 25 November 2022

DIREKTUR RSUD BREBES Yang Menerangkan,

Dr. dr. RASIPIN, M.Kes SUKRI INDRA

NIP. 19681125 200212 1 002 NIP 196511107 199103 1 009

Catatan :
1 Keterangan D = Ditunjang T = Tidak Ditunjang C = Dicatat
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : NOVI ARYANTI, S.Pd NIP. 198911292019032007

2. Tempat/tanggal lahir : PEMALANG
3. Jenis Kelamin : WANITA
4. Agama : ISLAM
5. Kebangsaan : INDONESIA
6. Pangkat/Golongan : II/c
7. Jabatan Struktural/Fungsional :
8. Pada Instansi Dep. Lembaga : SDN DAWUHAN 03
9. Masa kerja golongan : 03 TAHUN 00 BULAN
10. Digaji menurut : PP No. 15 Tahun 2019
Dengan gaji pokok 80% X 2.301.800,- = Rp. 1.841.440,-
11. Alamat/tempat tinggal : JALAN CEMARA NO 13 RT 02 RW 01 KELURAHAN PASARBATANG
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping jabatan utama tersebut bekerja pula sebagai : ---
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. --- sebulan
b. Mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. --- sebulan
c. Kawin sah dengan :

Tanggal Penghasilan
NO Nama Isteri/Suami Kelahiran Pekerjaan Sebulan Keterangan
Perkawinan
tanggungan (Umum)

1 ARIF FATTAH NUR BREBES, 2 MEI 14-04-2010 WIRASWASTA 3,521,000 DAPAT

1984 TUNJANGAN

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di sebelah ini, yaitu :

I. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) ANAK ANGKAT (aa) yang masih menjadi tanggungan, belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. ANAK KANDUNG (ak) ANAK TIRI (at) ANAK ANGKAT (aa) masih menjadi tanggungan tetapi tidak masuk
dalam daftar gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya 1 (SATU)(yang menjadi tanggungan termasuk yang masuk dalam daftar gaji).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya
bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.

Mengetahui : Brebes, 11 April 2019

KEPALA SDN DAWUHAN 03 Yang Menerangkan,

SUTARNO, S.Pd NOVI ARYANTI, S.Pd

NIP. 196005211988011002 NIP. 198911292019032007
1841440