SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1.N a m a : drg. Thalib Rifky Samdany Abdullah Syeban Attamimi
2. NIP : 199206292019031005
3. Tempat / Tgl.Lahir : Makassar, 29-06-1992
4 . Jenis Kelamin : Pria
5 .Ag a m a : Islam
6 . Status Kepegawaian : CPNS
7 . Jabatan Struktural/Fungsional : Dokter Gigi Ahli Pertama
8 . Pangkat/Gol.Ruang : CPNS, III/b
9 . Pada Instansi / Dep / Lembaga : PUSKESMAS MOLINO KECAMATAN PETASIA TIMUR
10 . Masa Kerja Golongan : 0 Tahun 0 Bulan
Masa Kerja Tambahan : 0 Tahun 0 Bulan
Masa Kerja Seluruhnya : 0 Tahun 0 Bulan
11 Digaji menurut PP No.34 Tahun 2013 dengan gaji pokok Rp.2.048.480,-
(Dua Juta Empat Puluh Delapan Ribu Empat Ratus Delapan Puluh Rupiah)
. Alamat Tempat Tinggal : Bungi, Kec. Bungku Tengah, Kab.Morowali
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping Jabatan Utama tersebut,bekerja pula sebagai :
Dengan pendapatan / Pengasilan sebesar : Rp. - Sebulan
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda/Duda sebesar : Rp. - Sebulan
c. Mempunyai susunan Keluarga sebagai berikut :

Tanggal Pekerjaan Ket.

No Nama Suami/Istri /Anak
Kelahiran Perkawinan Sekarang AK,AT,AA

1 dr. Kikin Rizkynnisa 28 - 06 - 1991 22 – 04 - 2018 CPNS -

d. Jumlah anak seluruhnya : ( - ) Orang ( yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk dalam Daftar gaji ).

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila Keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) maka
saya bersedia dituntut di muka Pengadilan berdasarkan Undang – Undang yang berlaku dan bersedia mengembalikan
semua Penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Molino, 15 Juni 2019

Mengetahui : Yang menerangkan,
Kepala Puskesmas Molino

I WAYAN SUDIANTARA,SKM drg. Thalib Rifky Samdany

Nip. 19750415 199503 1 003 Nip. 199206292019031005