SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama :
dr. Aulia Nur Cahyani
2. NIP :
199306162022032005
3. Tempat/ Tanggal Lahir :
Malang, 16 Juni 1993
4. Pendidikan S1 :
5. Jenis Kelamin :
Perempuan
6. Agama :
Islam
7. Kebangsaan :
Indonesia
8. Pangkat/ Golongan Ruang :
CPNS (III/b)
9. Jabatan :
Ahli Pertama - Dokter
10. Pada Instansi/ Dept./Lemb. :
Pemerintah Kota Malang
11. Masa Kerja Golongan :
0 Tahun 0 Bulan
12. Digaji Menurut :
Peraturan Pemerintah Nomor 15 Tahun 2019
13. Alamat :
Jln. Janti selatan nomer 4 RT04/RW 06, Bandungrejosari,
Sukun, Kota Malang
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. Disamping Jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. - (sebulan)
b. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda Rp. - (sebulan)
c. Kawin sah dengan :
NAMA ISTRI/SUAMI TANGGAL PENGHASILAN
NO PEKERJAAN KET.
TANGGUNGAN KELAHIRAN PERKAWINAN SEBULAN

PNS-Dokter
1. Redo Setyawan 09-03-1993 07-04-2019 2.668.500 -
Gigi

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar gaji dibawah ini yaitu :

I. ANAK KANDUNG (Ak), ANAK TIRI (At), ANAK ANGKAT (Aa), yang masih menjadi
tanggungan, belum mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji ;
II. ANAK KANDUNG (Ak), ANAK TIRI (At), ANAK ANGKAT (Aa), yang masih menjadi
tanggungan, tetapi tidak masik dalam daftar gaji.
e. Jumlah Anak seluruhnya : - orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam
daftar gaji.

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu), saya bersedia dituntut di muka pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Malang, 13 April 2022

Mengetahui,
KEPALA DINAS KESEHATAN, Yang bersangkutan

dr. HUSNUL MUARIF, M.M dr. Aulia Nur Cahyani

Pembina Tk. I NIP. 19990812 202102 2 001
NIP. 196907062000031009
 FORMULIR PENDAFTARAN ISTRI / SUAMI

KETERANGAN TENTANG IBU / AYAH

LAKI /
TANGGAL TELAH DI TELAH ME- KETERANGAN TENTANG PEGAWAI YANG
NO NAMA ANAK KANDUNG PEREM-
LAHIR NAMA CERAI PD. NINGGAL BERSANGKUTAN
PUAN
TANGGAL PD. TGL.
1 2 3 4 5 6 7 8
- - - - - - - Yang bertanda tangan dibawah ini :
1. N a m a : Aulia Nur Cahyani
2. Nama Kecil : Aulia
3. NIP : 199306162022032005
4. Tempat/Tgl. Lahir : Malang, 16 Juni 1993
5. Pangkat/Gol. Ruang : CPNS (III/b)
6. Jabatan : Alhi Pertama - Dokter
7. Alamat : Jln. Janti selatan nomer 4 RT04/RW 06,
Bandungrejosari, Sukun, Kota Malang

Mendaftarkan istri (istri-istri) suami, anak (anak-anak) yang tidak kawin/bekerja yang
namanya termuat dalam kartu padaftaran ini sebagai istri (istri-istri)/suami, anak-anak
SUAMI/ISTRI SUAMI/ISTRI SUAMI/ISTRI SUAMI/ISTRI yang akan berhak menerima pensiun janda/duda.
No ISTRI / SUAMI
PERTAMA KEDUA KETIGA KEEMPAT Ia menerangkan bahwa semua keterangan–keterangan yang ia berikan tentang
istri/suami/anak atas model A/II/1969, adapun menurut keadaan yang sebenarnya atas
kebenaran keterangan tersebut.
9 10 11 12 13 14
(-) Nama Redo Setyawan (-) (-) (-)
Nama Kecil Redo Malang, 13 April 2022
Tanggal Lahir 09 Maret 1993
Tanda tangan
Tanggal Nikah 07 April 2019
Tanggal Pendaftaran
Tanggal Cerai
dr Aulia Nur Cahyani
Tanggal Wafat
NIP. 199306162022032005
Tanda tangan / cap
Jempol tangan kiri