FORM KP-4

SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
1. Nama : INDRAWAN, A.Md. Farm
2. NIP : 199507062022031013
3. Tempat/tanggal Lahir : Lambuya, 06 Juli 1995
4. Jenis kelamin : Laki-Laki
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : CPNS
7. Jabatan Struktural /Fungsional : Fungsional
8. Pangkat/ Golongan : Pengatur Gol.II/c
9. Instansi/ Dept.lembaga : Dinas Kesehatan Kabupaten Konawe Selatan
10. Masa Kerja Golongan : 03 Tahun 00 Bulan,
11. masa kerja tambahan : 00 Tahun Bulan 00
12. Digaji Menurut PP No 15 tahun 2019 Dengan Gaji Pokok Rp. 1.841.440,-
13. Terhitung Mulai Tanggal : 01 Maret 2022
14. Alamat Tempat Tinggal : Desa Amberi, Kec. Lambuya Kab. Konawe
Menerangkan dengan sesunggunya bahwa saya
a. Disamping jabatan tersebut bekerja pula sebagai :
b. Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ----- sebulan
c. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda sebesarRp. ----- sebulan
d. Mempunyai Susunan Keluarga :
e.

Nama Istri/ Suami/ Anak Tanggal Pekerjaan/ Keterangan

No
Tangungan Kelahiran / Umur Perkawinan Sekolah (AK,AT,AA)
1 2 3 4 5 6

06-03-2022 Ibu Rumah

1. Nur Rahma Amalia 11-04-1995 Istri
Tangga

keterangan ini saya buat dengan sesunggunya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (Palsu)
maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang saya telah terima yang seharusnya bukan
menjadi hak saya.

Mengetahui, Andoolo, 08 Juni 2022

Plt. Kepala Dinas Kesehatan
Sekretaris Dinas Kesehatan
Kabupaten Konawe Selatan Yang Menerangkan

dr. IVATRIA ISANA HM, M.Kes INDRAWAN, A.Md. Farm

Pembina, IV/a Pengatur, Gol.II/c
NIP. 19830406 201001 2 011 NIP. 19950706 202203 1 013