SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

1. Nama : Asriyanti, A.Md.,Farm
2. NIP : 19961019 202203 2 022
3. Tempat/tanggal Lahir : Wawotobi, 19 Oktober 1996
4. Jenis kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Status Kepegawaian : PNS
7. Jabatan Struktural /
Fungsional : Fungsional Umum
8. Pangkat/ Golongan : Pengatur, II/c
Pada Instansi/ Dept.lembaga : Puskesmas Baito Kabupaten Konawe Selatan
9. Masa Kerja Golongan : 4 Tahun 0 Bulan
10. Digaji Menurut PP No 15 tahun 2019 Dengan Gaji Pokok Rp. 2.301.800,-
11. Alamat Tempat Tinggal : Jl. Poros Baito – Mekar Jaya, Desa Baito, Kec. Baito
Menerangkan dengan sesunggunya bahwa saya
a. Disamping jabatan tersebut bekerja pula sebagai :
b. Dengan mendapatkan penghasilan sebesar Rp. ----- sebulan
c. Mempunyai Pensiun/Pensiun Janda sebesar Rp. ----- sebulan
d. Mempunyai Susunan Keluarga :

Nama Istri/ Suami/ Anak Tanggal Pekerjaan/ Keterangan

No
Tangungan Kelahiran / Umur Perkawinan Sekolah (AK,AT,AA)
1 2 3 4 5 7

21-01-2023
1. apt. Fachriawan Syahrir, S.Farm 04-10-1995 TKD Suami
(Apoteker)

12. Jumlah Anak : 2 (dua) orang (yang menjadi tangungan dan masuk dalam daftar gaji diberi
tanda bintang)*
Mengetahui, Andoolo, 20 Februari 2023
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Konawe Selatan Yang Menerangkan

dr. Boni Lambang Pramana, M.Kes

Asriyanti, A.Md.,Farm
NIP. 197706192006041015
NIP. 19961019 202203 2 022
keterangan ini saya buat dengan sesunggunya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(Palsu) maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan berdasarkan undang-undang yang
berlaku, dan bersedia mengembalikan semua uang tunjangan anak yang saya telah terima yang
seharusnya bukan menjadi hak saya.