SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

( SKUM TK )

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : dr. ALI BUDIARTO NIP. 19721003 201001 1 005

2. Tempat, Tgl. Lahir : BREBES, 3 OKTOBER 1972
3. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
4. Aga ma : ISLAM
5. Kebangsaan : INDONESIA
6. Pangkat/Golongan/Status Kepegawaian : PENATA - III/C
7. Jabatan Struktural/Fungsional : KEPALA PUSKESMAS PAGUYANGAN
8. Pada Instansi/Departemen/Lembaga : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BREBES
9. Masa Kerja Golongan : 09 TAHUN 08 BULAN
10. Digaji menurut / Gaji Pokok : PP. No. 30 Thn. 2015 Gaji Pokok Rp.3.021.300
11. Alamat tempat tinggal : PAGUYANGAN RT. 01/03

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
............................................................................................................................................................................
Dengan mendapat penghasilan sebesar, Rp. .............................................. Sebulan
b. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp. .............................................. Sebulan
c. Kawin sah dengan :

Tanggal
Nama Istri atau Penghasilan
No. Lahir Pekerjaan Keterangan
Suami tanggungan Perkawinan sebulan
( Umur )

1 HJ. TRI 10-12-1980 28-07-1999 ANGGOTA 15.000.000 ISTRI

MURDININGSIH S. DPR
Psi. M. Psi Psikolog

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di sebelah ini yaitu :

I. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT) dan Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tangungan, belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT) dan Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan,
tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya 2 (DUA) (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar / palsu, saya
bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang–undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.

PAGUYANGAN, 1 JANUARI 2016

Mengetahui,
Yang Menerangkan,
KEPALA PUSKESMAS PAGUYANGAN

dr. ALI BUDIARTO dr. ALI BUDIARTO

NIP. 19721003 201001 1 005 NIP. 19721003 201001 1 005
2
 DAFTAR ANAK-ANAK

I. Anak Kandung (AK)Anak Tiri AT) dan Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan,belum mempunyai penghasilan sendiri masuk Daftar Gaji.

Lahir dari perkawinan Keterangan

Status
Anak Tidak mendapat Tanggal Diangkat menurut
Pernah Bersekolah
No. (AK) Tanggal 1. Bea Siswa/ meningggal a. Putus Pengadilan
NAMA Atau belum Atau
Urut (AT) Lahir darma siswa Nama Ayah Nama Ibu atau b. Hukum Adat bagi
Kawin Kuliah pada
(AA) 2. Ikatan Dinas diceraikan keturunan
(l) Ayah/Ibu Tionghoa

1 TAHIRA AURA AK 16-5-2001 BK SEKOLAH - dr. ALI Hj. TRI - -

RAIHAN BUDIARTO BUDIARTO MURDININGSIH
YUSUF
2 ZHAFIRA REYHANA AK 24-5-2003 BK SEKOLAH - dr. ALI - -
ATALIA BUDIARTO BUDIARTO Hj. TRI
YUSUF MURDININGSIH

II. Anak Kandung (AK)Anak Tiri AT) dan Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan,tetapi tidak masuk Daftar Gaji.

Status
Anak 1. Mendapat
Pernah Bersekolah
No. (AK) Tanggal Bea Siswa Bekerja atau
NAMA Atau belum Atau Keterangan
Urut (AT) Lahir Darma Siswa tidak
Kawin Kuliah pada
(AA) 2. Ikatan Dinas
(l)
- - - - - - - - -

1. Supaya disampaikan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disyahkan.
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari Istri/Suami yang telah meninggal dunia atau cerai.