SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

( SKUM TK )

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama lengkap : LILI SUPRIYANTO NIP.19630322 199403 1 006

2. Tempat, Tgl. Lahir : BREBES, 22 MARET 1963
3. Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
4. Aga ma : ISLAM
5. Kebangsaan : INDONESIA
6. Pangkat/Golongan/Status Kepegawaian : PENATA MUDA TK. I - III/B
7. Jabatan Struktural/Fungsional : STAF
8. Pada Instansi/Departemen/Lembaga : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BREBES
9. Masa Kerja Golongan : 16 TAHUN 09 BULAN
10. Digaji menurut / Gaji Pokok : PP. No. 30 Thn. 2015 Gaji Pokok Rp.3.281.500
11. Alamat tempat tinggal : PAGOJENGAN KEC. PAGUYANGAN

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
............................................................................................................................................................................
Dengan mendapat penghasilan sebesar, Rp. .............................................. Sebulan
b. Mempunyai Pensiun / Pensiun Janda Rp. .............................................. Sebulan
c. Kawin sah dengan :

Tanggal
Nama Istri atau Penghasilan
No. Lahir Pekerjaan Keterangan
Suami tanggungan Perkawinan sebulan
( Umur )

1 SRI REJEKI 04-11-1968 28-12-1993 - - -

d. Mempunyai anak-anak seperti dalam daftar di sebelah ini yaitu :

I. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT) dan Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tangungan, belum
mempunyai pekerjaan sendiri dan masuk dalam daftar gaji.
II. Anak Kandung (AK), Anak Tiri (AT) dan Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan,
tetapi tidak masuk dalam Daftar Gaji.
e. Jumlah anak seluruhnya (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk dalam daftar gaji)
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar / palsu, saya
bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang–undang yang berlaku, dan bersedia
mengembalikan semua uang tunjangan anak yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak
saya.

PAGUYANGAN, 1 JANUARI 2016

Mengetahui,
Yang Menerangkan,
KEPALA PUSKESMAS PAGUYANGAN

dr. ALI BUDIARTO ANANG TEGUH WALUYO

NIP. 19721003 201001 1 005 NIP. 19640705 198903 1 018
 DAFTAR ANAK-ANAK

I. Anak Kandung (AK)Anak Tiri AT) dan Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan,belum mempunyai penghasilan sendiri masuk Daftar Gaji.

Lahir dari perkawinan Keterangan

Status
Tanggal Diangkat menurut
Anak Pernah Tidak mendapat
Bersekolah meningggal a. Putus
No. (AK) Atau 1. Bea Siswa/
NAMA Tanggal Lahir Atau atau Pengadilan
Urut (AT) belum darma siswa Nama Ayah Nama Ibu
Kuliah pada diceraikan b. Hukum Adat
(AA) Kawin 2. Ikatan Dinas
Ayah/Ibu bagi
(l)
keturunan
Tionghoa

- - - - - - - - - - -

II. Anak Kandung (AK)Anak Tiri AT) dan Anak Angkat (AA) yang masih menjadi tanggungan,tetapi tidak masuk Daftar Gaji.

Status
Anak Pernah 1. Mendapat
Bersekolah
No. (AK) Atau Bea Siswa Bekerja atau
NAMA Tanggal Lahir Atau Keterangan
Urut (AT) belum Darma Siswa tidak
Kuliah pada
(AA) Kawin 2. Ikatan Dinas
(l)
- - - - - - - - -
-
- -

1. Supaya disampaikan salinan Surat Keputusan Pengadilan Negeri yang telah disyahkan.
2. Hanya diisi jika anak dilahirkan dari Istri/Suami yang telah meninggal dunia atau cerai.