BIRO ADMINISTRASI AKADEMIK

STIKES HARAPAN BANGSA PURWOKERTO

Photo 3 x 4
BIODATA ALUMNI
Berwarna

DIISI DENGAN HURUF BALOK

A. BIODATA ALUMNI

1. N a m a :

2. NIM/ Tahun Masuk :

3. Program Studi :

4. Tempat/ Tgl. Lahir :

5. Agama/ Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan

6. Alamat Rumah :

Nomor Telp. HP
: :
EMAIL

FACEBOOK

7. Pembimbing KTI/SKripsi :
1.

2.

3.

8. Judul KTI / SKRIPSI :

B. BIODATA KELUARGA

1. Nama Ayah :

2. Nama Ibu :

3. No. Hp Ayah / Ibu :

 BIRO ADMINISTRASI AKADEMIK
STIKES HARAPAN BANGSA PURWOKERTO

BLANGKO BIODATA IJAZAH

HARUS DITULIS DENGAN HURUF

BALOK DAN
DIISI SENDIRI OLEH MAHASISWA YANG
BERSANGKUTAN

PERNYATAAN :
BAHWA APABILA TERJADI KESALAHAN DIDALAM
PENGISIAN BIODATA IJAZAH TERSEBUT DIBAWAH INI
MENJADI TANGGUNG JAWAB SAYA DAN
TIDAK AKAN MENUNTUT PENGGANTIAN IJAZAH

NAMA LENGKAP* : __________________________________________________

NIM : __________________________________________________
TEMPAT LAHIR* : __________________________________________________
*(Kabupaten/ Kota, Nama dan Tempat Tgl Lahir sesuai dengan Ijasah SLTA/DIII/S1)
TANGGAL LAHIR : __________________________________________________
PROGRAM STUDI : __________________________________________________
TANGGAL LULUS : __________________________________________________
JUDULl KTI / SKRIPSI :

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

Purwokerto, …………………………
Yang mengisi biodata,

_______________________________

NIM

NB: UNTUK PENEMPELAN FOTO, LEM SEDIKIT SAJA DI BAGIAN TENGAH FOTO

3X4 3X4 3X4 3X4

4X6 4X6 4X6 4X6

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : _____________________________________

Tempat Tanggal lahir : _____________________________________

NIM : _____________________________________

Program Studi : _____________________________________

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa jika kemudian hari terdapat suatu hal yang
berhubungan dengan pas photo saya yang tertera di ijazah Profesi/Sarjana/Diploma di STIKES
Harapan Bangsa Purwokerto, maka saya tidak akan meminta penggantian pemasangan pas photo.
Segala resiko yang berhubungan dengan pas photo sepenuhnya menjadi tanggung jawab saya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Purwokerto, ______________________________
Yang menyatakan

Materai 6000

____________________________________

Keterangan : Diserahkan jika photo mahasiswa memakai jilbab.

 DAFTAR KELENGKAPAN PENDAFTARAN WISUDA DAN ANGKAT SUMPAH
SERTA PENGAMBILAN IJAZAH/TRANSKRIP
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HARAPAN BANGSA PURWOKERTO

NAMA : _____________________________________
NIM : _____________________________________
PROGRAM STUDI : _____________________________________
PERIODE WISUDA KE : _____________________________________
Menyatakan bahwa mahasiswa tersebut telah melaksanakan :
YUDISIUM
Ka. BAAK dan BAUK

Alfizi, S.E., M.M

NIK. 102803031074
Menyatakan bahwa mahasiswa tersebut bebas dari :
ADMINISTRASI KEUANGAN
Koordinator Administrasi Keuangan

Rr. Farida Istiningrum, S.E

NIK. 101509020175
Menyatakan bahwa mahasiswa tersebut bebas :
PEMINJAMAN ALAT LABORATORIUM
Kepala Laboratorium

Surtiningsih, SST
NIK. 106508090285
Menyatakan bahwa mahasiswa tersebut bebas dari :
PERPUSTAKAAN (HARD & SOFT COPY KTI/SKRIPSI*, BUKU)
Kepala Perpustakaan

Fuad Wahyu Budianto, SIP.

NIK. 107802011085
Menyatakan bahwa mahasiswa tersebut bebas dari :
PENGEMBALIAN TOGA
Koordinator Perlengkapan Khusus

Triana Rahmawati, A.Md, Keb.

Menyatakan bahwa mahasiswa telah menyerahkan
photo copy ijazah, pas photo, form isian wisuda & form alumni, surat pernyataan dan CD yang
berisikan photo

Alfizi, S.E., M.M

NIK. 102803031074
*Catatan : Penyerahan hard dan soft copy Skripsi/KTI sesuai dengan format yang telah ditentukan, dibuktikan
dengan berita acara serah terima yang ditandatangani oleh Pak Fuad Wahyu Budianto, SIP.
 PERSYARATAN PAS FOTO UNTUK IJAZAH

KETENTUAN UMUM :
1. Mahasiswa wajib mengumpulkan pas foto hitam putih ukuran 3x4 dan 4x6 masing-
masing 4 buah.

2. Pas foto yang dikumpulkan harus memiliki kualitas yang baik dengan gambar yang tajam
(tidak buram), pencahayaan yang cukup (tidak berbayang), dan hasil cetak yang baik.

3. Untuk memudahkan proses penandatanganan ijazah, pas foto wajib dicetak pada kertas
foto jenis Matte Paper atau kertas foto yang bertekstur dof, bukan kertas foto glossy.

4. Untuk hasil terbaik, disarankan untuk melakukan pemotretan dengan menggunakan jasa
fotografer profesional, bukan menggunakan kamera handphone.

5. Latar belakang foto dianjurkan menggunakan warna yang cerah (bukan putih).

6. Pinggiran foto yang berwarna putih dihilangkan.

KETENTUAN KHUSUS :
1. PROFESI NERS
Ketentuan pakaian PRIA:

a. Menggunakan jas formal berwarna gelap lengkap dengan kemeja putih beserta dasi.
(tanpa nama dan emblem)

b. Rambut tertata rapi

c. Tidak menggunakan asesoris pada wajah, seperti kacamata, anting, serta asesoris-
asesoris lainnya.

Ketentuan pakaian WANITA:

a. Menggunakan blazer formal berwarna gelap beserta kemeja putih. (tanpa nama dan
emblem)

b. Rambut tertata rapi serta tidak menutup telinga

c. Untuk mahasiswa yang mengenakan jilbab, dimohon untuk tidak menggunakan

jilbab variasi. Jilbab dimasukkan ke blazer. (Lihat contoh di bawah)

d. Tidak menggunakan asesoris pada wajah, seperti kacamata, anting, serta asesoris-
asesoris lainnya.

2. S1 KEPERAWATAN

Ketentuan pakaian PRIA:

a. Menggunakan jas Almamater lengkap dengan kemeja putih beserta dasi. (tanpa nama
dan emblem)

b. Rambut tertata rapi

c. Tidak menggunakan asesoris pada wajah, seperti kacamata, anting, serta asesoris-
asesoris lainnya.
 Ketentuan pakaian WANITA:

a. Menggunakan jas Almamater beserta kemeja putih. (tanpa nama dan emblem)

b. Rambut tertata rapi serta tidak menutup telinga

c. Untuk mahasiswa yang mengenakan jilbab, dimohon untuk tidak menggunakan

jilbab variasi. Jilbab dimasukkan ke blazer. (Lihat contoh di bawah)

d. Tidak menggunakan asesoris pada wajah, seperti kacamata, anting, serta asesoris-
asesoris lainnya.

3. DIII KEPERAWATAN / DIII KEBIDANAN

Ketentuan pakaian PRIA:

a. Menggunakan jas Almamater lengkap dengan kemeja putih. ( tanpa nama dan
emblem)

b. Rambut tertata rapi

c. Tidak menggunakan asesoris pada wajah, seperti kacamata, anting, serta asesoris-
asesoris lainnya.

Ketentuan pakaian WANITA:

a. Menggunakan jas Almamater beserta kemeja putih. (tanpa nama dan emblem)

b. Rambut tertata rapi serta tidak menutup telinga

c. Untuk mahasiswa yang mengenakan jilbab, dimohon untuk tidak menggunakan

jilbab variasi. Jilbab dimasukkan ke blazer. (Lihat contoh di bawah)

d. Yang tidak berjilbab memakai cap.

e. Tidak menggunakan asesoris pada wajah, seperti kacamata, anting, serta asesoris-
asesoris lainnya

* Panitia wisuda berhak menolak maupun mengembalikan pas foto yang dikumpulkan
apabila tidak memenuhi syarat-syarat di atas.

CONTOH PAS FOTO YANG BAIK PRODI PROFESI NERS

PRIA WANITA WANITA BERJILBAB

 CONTOH PAS FOTO YANG BAIK PRODI S1 KEPERAWATAN

PRIA WANITA WANITA BERJILBAB

CONTOH PAS FOTO YANG BAIK PRODI D3 KEBIDANAN DAN KEPERAWATAN

PRIA WANITA PAKAI CAP WANITA BERJILBAB