SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : NURFADILLAH, A. Md. AK NIP. 19920504 202012 2 002

2. Tempat/Tanggal Lahir : Wajo, 4 Mei 1992
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. A g a m a :Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai/PNS/Pegawai Bulanan *) Calon Pegawai Negeri Sipil
6. Jabatan Struktural/ : Pelaksana /Terampil-Pranata Laboratorium
Fungsional :
7. Pangkat/Golongan :- II/c
8. Pada Instansi Dep./ : UPTD Puskesmas Maniangpajo, Pemerintah Kabupaten Wajo
Lembaga :
9. Masa Kerja Golongan : 3 Tahun 00 Bulan
10. Digaji menurut PP : No. 15 Tahun 2019
11. Alamat/Tempat Tinggal : Jongkang, Kelurahan Tangkoli, Kecamatan Maniangpajo, Kabupaten Wajo

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
………………………………………………………………………………………………………………………………
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ………………………………………………………………..Sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. ………………………………………………………………..Sebulan

Tanggal
Pekerjaan/ Keterangan
No. Nama Isteri/Suami/Anak Kelahiran
Perkawinan Sekolah (AK,AT,AA)
(Umur)

d. Jumlah anak seluruhnya 0 Orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya
bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Anabanua, 04 Januari 2021

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Maniangpajo Yang menerangkan,
INDO ASSE TENGNGE, SKM. M.Adm.Kes NURFADILLAH, A. Md. AK
NIP. 19790421 200502 2 006 NIP. 19920504 202012 2 002
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama Lengkap : drg. YULIAWARDHANI NIP. 19940508 202012 2 002

2. Tempat/Tanggal Lahir : Makassar, 08 Mei 1994
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. A g a m a :Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai/PNS/Pegawai Bulanan *) Calon Pegawai Negeri Sipil
6. Jabatan Struktural/ : Ahli Pertama-Dokter Gigi
Fungsional :
7. Pangkat/Golongan :- III/b
8. Pada Instansi Dep./ : UPTD Puskesmas Maniangpajo, Pemerintah Kabupaten Wajo
Lembaga :
9. Masa Kerja Golongan : 0 Tahun / 0 Bulan
10. Digaji menurut PP : No. 15 Tahun 2019
11. Alamat/Tempat Tinggal : BTN Minasa Upa Blok M8/7, Kel. Minasa Upa, Kec. Rappocini, Kota Makassar

menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :

a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai :
………………………………………………………………………………………………………………………………
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. ………………………………………………………………..Sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun janda Rp. ………………………………………………………………..Sebulan

Tanggal
Pekerjaan/ Keterangan
No. Nama Isteri/Suami/Anak Kelahiran
Perkawinan Sekolah (AK,AT,AA)
(Umur)

d. Jumlah anak seluruhnya 0 Orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak termasuk dalam daftar gaji)

Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar (palsu) saya
bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-Undang yang berlaku, dan bersedia mengembalikan
semua penghasilan yang telah saya terima yang seharusnya bukan menjadi hak saya.

Anabanua, 04 Januari 2021

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas Maniangpajo Yang menerangkan,
INDO ASSE TENGNGE, SKM. M.Adm.Kes drg. YULIAWARDHANI
NIP. 19790421 200502 2 006 NIP. 19940508 202012 2 002