BERKAS YANG HARUS DIPERSIAPKAN CPNS FORMASI TAHUN 2021

A. SYARAT-SYARAT GAJI :
1. Fotocopy SK CPNS;
2. Asli dan fotocopy Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari
Dinas Kesehatan;
3. Asli dan fotocopy Surat Keterangan Untuk Mendapatkan Pembayaran
Tunjangan Keluarga (SKUMPTK) format dan contoh terlampir;
4. Fotocopy Surat Nikah di legalisir (bagi yang sudah berkeluarga);
5. Fotocopy Akte Suami/Istri/Anak di legalisir (kalau sudah barcode
tidak perlu di legalisir);
6. Asli dan fotocopy di legalisir Surat Keterangan dari Kelurahan/Desa
jika pasangan Non PNS;
7. Asli dan fotocopy Perincian Gaji pasangan dari Bendahara jika
PNS/TNI/POLRI;
8. Fotocopy NPWP sesuai ukuran NPWP jangan di potong;
9. Fotocopy Rekening Bank bjb jangan di potong;
10. Fotocopy KTP Suami/Istri sesuai ukuran KTP jangan di potong;
11. Fotocopy Kartu Keluarga di legalisir (kalau sudah barcode tidak perlu
di legalisir);
12. Nomor & yang masih aktif dan mudah di hubungi.
Masing-masing rangkap 3 (tiga) dimasukan ke Stofmap Folio warna HIJAU
dikirim ke Sub Bagian Umum dan Kepegawaian Sekretariat Dinas
Kesehatan Kabupaten Majalengka paling lambat hari SELASA tanggal 10
MEI 2022 jam kerja.

B. ARSIP KEPEGAWAIAN DINAS KESEHATAN :

1. Fotocopy SK CPNS;
2. Fotocopy Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) dari Dinas
Kesehatan;
3. Fotocopy Surat Keterangan Untuk Mendapatkan Pembayaran
Tunjangan Keluarga (SKUMPTK);
4. Fotocopy Surat Nikah di legalisir (bagi yang sudah berkeluarga);
5. Fotocopy Akte Suami/Istri/Anak di legalisir (kalau sudah barcode
tidak perlu di legalisir);
6. Fotocopy Surat Keterangan dari Kelurahan/Desa bagi pasangan Non
PNS di legalisir di legalisir;
7. Fotocopy Perincian Gaji pasangan dari Bendahara jika
PNS/TNI/POLRI;
8. Fotocopy NPWP sesuai ukuran NPWP jangan di potong;
9. Fotocopy Rekening Bank bjb jangan di potong;
10. Foto copy Ijasah SD s.d. terakhir (Diploma ke atas dengan Transkip
Nilai) dan yang dilegalisir sesuai yang tercantum di SK CPNS;
11. Fotocopy KTP Suami/Istri sesuai ukuran KTP jangan di potong;
12. Fotocopy Kartu Keluarga di legalisir (kalau sudah barcode tidak perlu
di legalisir);
13. Fotocopy BPJS Suami/Istri/Anak sesuai ukuran BPJS jangan di
potong;
14. Pas foto berwarna latar merah ukuran 3 x 4 dan 4 x 6 masing-masing
2 (dua) lembar pakaian dinas (CV/Kaki).
Masing-masing berkas dibuat rangkap 3 (tiga) dimasukan ke maf
Expanding File warna BIRU per UNIT KERJA dikirim ke Sub Bagian
Umum dan Kepegawaian Sekretariat Dinas Kesehatan Kabupaten
Majalengka sambil berjalan tapi jangan nyantai.
Untuk konsultasi hubungi ANDE ENDANG AA. No. & : 081222906245
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap / NIP : TITA MULIA ANDRIATY, AM.Keb. /

199103062022032009
2. Tempat, Tanggal Lahir : Majalengka, 06 Maret 1991
3. Jenis Kelamin : Wanita
4. Agama : Islam
5. Status Kepegawaian : Calon Pegawai Negeri Sipil
6. Jabatan Struktutal/Fungsional : Bidan Terampil
7. Pangkat, Golongan/Ruang : Pengatur, II/c
8. Pada Instansi/Dep./Lembag : UPTD Puskesmas Balida Dinas Kesehatan
9. Masa Kerja Golongan : 03 tahun 01 bulan
10. Digaji menurut : PP Nomor 15 Tahun 2019 dengan gaji pokok 80% x Rp.
2.301.800 = Rp. 1.841.440.-
11. Alamat/Tempat tinggal : Lingk. Bayu Endah RT.008 RW.003 Kelurahan Tarikolot
Kecamatan Majalengka Kabupaten Majalengka
menerangkan dengan sesungguhnya bahwa saya :
a. disamping jabatan utama tersebut, bekerja pula sebagai
dengan mendapat penghasilan sebesar Rp. sebulan
b. mempunyai pensiun/pensiun duda/janda sebesar Rp. sebulan
c. mempunyai susunan keluarga sebagai berikut :

Tanggal
Nama Istri/Suami/Anak Pekerjaan/ Keterangan
No. Kelahiran
Tunjangan Perkawinan Sekolah ( AK, AT, AA )
(Umur)
1. Deri Herdiansyah 27-01-1991 14-04-2018 Swasta Suami
2. Ulinnuha 21-12-2019 - Tidak/Belum Sekolah AK

d. Jumlah anak seluruhnya : 1 orang (yang menjadi tanggungan termasuk yang tidak masuk
dalam daftar gaji).
Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnyadan dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar
(palsu) saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan berdasarkan Undang-undang yang berlaku, dan
bersedia mengembalikan semua penghasilan yang telah saya terima yang seharunya bukan menjadi
hak saya.

Mengetahui : Majalengka, 28 April 2022

Kepala UPTD Puskesmas Balida Yang menerangkan,
Dinas Kesehatan,

TATI PELITAWATI, S.ST., M.M. TITA MULIA ANDRIATY, AM.Keb.

NIP. 196812241988032001 NIP. 199103062022032009

CATATAN :
AK - Anak Kandung
AT - Anak Tiri
AA - Anak Angkat